2023年11月17日2时10分许，浙玉渔11197船在闽东渔场238海区9小区海域（概位E121°56′12〞/N26°38′55〞）锚泊时发生火灾，造成2名船员当场死亡，2名船员重伤送医后抢救无效死亡。

根据《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定》第五条第二款、第十五条第（三）项规定，台州市港航口岸和渔业管理局牵头联合组织应急、消防、公安等部门成立事故调查组，对本次事故开展调查。调查完毕，形成事故调查报告如下。

一、事故船舶概况

（一）船舶情况  浙玉渔11197船系钢质桁杆拖虾渔船，持证人：*永安，玉环市坎门街道人，所属渔业合作社为玉环市民主渔业专业合作社。船长32.80米，型宽6.30米，主机功率260.0千瓦，总吨位156.0。船籍港：玉环，船舶呼号/识别码:412415063，渔船电子身份标识码：331***********06。2006年9月30日在玉环县大麦屿港船舶修造厂建造完工。2023年6月21日在玉环县西台灯塔船舶修造厂完成维修保养并申请换证检验，7月21日检验合格。国籍证书、所有权证书、捕捞许可证、检验证书均齐全有效。国籍证书编号：（浙玉）船登（籍）（2019）HY-200010号；（浙玉）船登（权）（2019）HY-200009号；捕捞许可证编号：（浙）船捕（2023）ZT-201722号；检验证书编号：3310210230413。

（二）船舶产权情况  浙玉渔11197船所有人：*永安（兼船长），占有股份65%；共有人：*海平（玉环市坎门街道人，平时不上船），占有股份35%。

（三）船员与持证情况  事发时，船上人员9人，其中二级船长1名、二级轮机长1名，其余为普通船员，职务船员和普通船员均持有效证书。

二、气象海况情况

根据气象预报部门报告：受冷空气影响，16日夜间到18日，各渔场先后出现大风浪，其中吕泗、大沙、沙外、长江口、江外、舟山、舟外、鱼外渔场最大风力8级阵风9-10级，浪高3.5-4.5米。鱼山、温台、温外、闽东、闽外渔场最大风力8级阵风9级，浪高2.8-4.0米。

（海上风浪预报图）

三、事故经过及救援处置情况

（一）事故经过

该船最近一次出港报告时间为10月10日12时25分， 10月11日上午，浙玉渔11197船从玉环市坎门中心渔港出发前往温台、闽东渔场从事桁杆拖虾作业，根据平台轨迹显示，该船出港后至事发时一直在海上。11月16日下午，该船收到渔业部门关于防御冷空气的管控指令，于17时45分许完成作业收网并向西北方向航行，18时20分许抛锚并停止航行，开始避风。抛锚后船长*永安指挥船员整理渔获、捕捞工具，21时吃晚餐，22时所有船员进入各自舱室开始休息，值班船员开始轮流值班。每班船员值班2小时，17日2时，*传兴值班结束回主甲板船员住舱休息，*云江从该住舱上驾驶台接班。

（失火区域）

17日2时15分许，值班船员*云江在驾驶室发现有浓烟从楼梯口飘上来并伴有火光，于是大声呼叫，在驾驶室后方船员住舱休息的*永安、*永良、*根应分别被叫醒。因楼梯烟雾较大，4人通过驾驶室右后方逃生通道经外部梯子下到主甲板区域，并到达右舷，*永安、*根应从外部打开右侧舱门，试图进入主甲板舱室，因烟雾太大而退出。随后4人来到前甲板，看到主甲板船员住舱内有明火，*永安用右手肘部击碎该舱室逃生窗后，准备使用消防泵灭火，因进入机舱困难，难以启动水泵，*永安就带领其余3人用水桶从前甲板水池中提水往失火舱室内泼水。过了20分钟左右，舱内火势基本熄灭，*永安等人进去查看时，发现*传生等3名船员已从失火的船员住舱内出来，躺在机舱口附近一带，2名船员还在船员住舱内，*永安等人随即将逃到船员住舱外的船员抬到侧面通道处。后来*永安尝试开启渔船主机，发现主机和舵都没问题，离合器控制绳被烧焦，但在机舱内可以操作，于是开船返回玉环，航行至17日6时后，手机有信号（信号不稳定），*永安跟表哥*永平取得联系，让其帮忙联系民主渔业专业合作社并报告情况。

（主甲板船员住舱示意图）         （驾驶甲板船员住舱示意图）

（二）救援处置情况

玉环市港航口岸和渔业管理局接民主渔业专业合作社报告后，派出中国渔政33023船冒着大风前去接应救援。17日18时许，浙玉渔11197靠泊玉环大麦屿渔港码头，经120现场检查和急救后，确认*辉平、*邦中已死亡，*德渺、*传兴被送往玉环市人民医院进行抢救。

（三）事故调查情况

17日晚，玉环市港航口岸和渔业管理局随即召集渔业、消防、公安等部门前往船上进行现场查看，并对相关船员进行询问，开展事故调查。18日上午，台州市港航口岸和渔业管理局派出由分管领导带队，综合处（安全处）、船检中心、执法队组成的工作组，赴玉环指导事故调查和善后处置工作。21日，在死亡人数上升至4人后，台州市港航口岸和渔业管理局根据《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定》随即牵头成立调查组，于当日下午组织渔业、消防等力量再次前往现场进行勘验，并陆续对相关船员、民主渔业专业合作社、坎门街道、渔港管理站、玉环市港航口岸和渔业管理局等人员进行询问，徐明堂局长赴玉环开展指导。11月22日，省涉海涉渔专委办也派出驻点帮扶工作组进驻玉环进行业务指导。

（四）善后处置情况

事故当日，玉环市坎门街道办事处迅速组织善后处置工作，11月26日善后处置工作结束，理赔到位。

四、人员伤亡及损失情况

本起事故造成*辉平、*邦中二人当场死亡，*德渺、*传兴二人重伤送医经抢救无效死亡；浙玉渔11197船主甲板船员住舱内部生活设施烧毁。

五、现场勘验情况

经现场勘验：1、失火的船员舱室顶部采用了防火分隔，火势没有蔓延至上部舱室，机舱也未过火，二层（主甲板层）船舱内有过火烟熏痕迹。对二层船舱进行勘验，该层两侧舱门完好未见火烧痕迹，船员住舱前逃生窗、舷窗玻璃破碎；位于驾驶室正下方的主甲板船员住舱过火较重，其他舱室仅有轻微烟熏痕迹。2、以船头方向为前方，主甲板船员住舱内右舷半侧火烧痕迹重于左舷半侧，右舷侧部分吊顶火烧坍塌脱落，左舷侧吊顶仅下表面表层火烧炭化，整体结构未变形。3、查看设置在船员住舱右舷侧的四个简易卧铺及周边过火情况，除*辉平卧铺内部上下隔板被火烧穿外，其余卧铺内部部位过火情况整体较轻，其中竹席及其他物品仅表面有轻微过火烟熏痕迹，基本保持完好，在*辉平卧铺隔壁的柜架上（床上伸手可及）发现较多保存较好的香烟烟盒和一只烟蒂罐；右舷侧前方两个卧铺进出面木板呈现外表面木板碳化裂纹大于内表面木板。4、卧铺外表面木板隔板过火碳化痕迹整体呈现一条明显的前低后高斜线，呈现低位燃烧痕迹；在*辉平卧铺与前端木柜的夹角的地面上，发现一堆火烧残留物，且过火灰化程度较深。5、查看右舷前卧铺周边电气线路，在该卧铺与前端木柜的夹角的地面正上方未见有电气线路敷设经过；在上下层卧铺内残留照明灯、电风扇等用电器连接电线及前端木柜上方电线残留物中，均未发现有故障熔痕。

六、事故原因及性质

（一）事故原因

1.起火位置分析

根据现场勘查并综合分析判断，该起火灾事故的起火部位位于主甲板船员住舱内右舷前角卧铺与前端木柜夹角的地面区域。

2.起火原因分析

一是电气线路故障引发火灾可能性分析。据询问了解，该舱室内大功率电器为空调、电热水壶，事发当日空调并未开启，值班船员*云江在火情发生前曾下楼拿过一个电热水壶至驾驶室烧水，并未启用事发舱室的另一个电热水壶。同时，根据现场勘验情况，失火区域电缆敷设于船体钢板及装修木板中间，初次勘验时电缆均无外露且外包完整，起火位置区域无电缆敷设通过，舱室内电缆较为完好，未发现导体在外界火焰或短路电弧的高温作用下熔化掉落后形成的珠状熔痕，均不符合短路、过载等失火显著特性，可排除电气线路故障引发火灾的可能性。

二是生活用火引发火灾可能性分析。事发时，正值晚上休息时间，除值班船员，其余船员均在各自生活床铺，不存在使用明火做饭需求。现场勘查发现该船厨房完好，煤气瓶均完好无损，距离事发区域较远，可排除生活用火引发火灾的可能性。

三是违规使用电脉冲导致失火可能性分析。据询问了解，该船生产期间并未随船携带电脉冲等捕捞设备，不存在给该设备充电需求，调查也未发现其他证据支撑。同时，现场勘查发现事发舱室地面较为完好，无因电瓶猛烈燃烧导致的开裂、损毁、熔珠等现象，可排除违规使用电脉冲导致失火可能性。

四是船员吸烟导致失火可能性分析。据询问了解，该船抽烟船员为*辉平、*云江、*永良和*根应，其中*云江、*永良、*根应当时处于驾驶甲板，事发舱室仅有轮机长*辉平存在吸烟可能性，并且*辉平日常抽烟烟瘾较大，经常在床上抽烟，有随意丢弃烟头习惯，综合其事发前家庭不和、精神焦虑不安等因素，极有可能为*辉平休息期间吸烟后随意丢弃烟头所致。此外通过现场勘查和询问发现房间里还存有沾有油污的易燃作业衣裤、纸箱、白酒等物品，调查也发现幸存船员*传生试图推开舱门以及舱室窗户破损，致新鲜空气大量进入，对火势发展均起到助燃作用。

综上，依据调查询问、现场勘查等证据指向及会商研讨、综合分析等形式判断，判定该起火灾的直接原因是：*辉平在船舶锚泊卧床休息期间吸烟烟头丢弃不当引燃船舱内易燃物导致。

3.扩大事故后果的其他原因

一是烟感报警器未完全发挥作用。经过了解，玉环市在今年的渔船消防专项整治工作中，根据台州市统一部署，要求渔船安装烟感报警器，安装和验收工作已按要求完成。但该船船东船长在使用过程中，日常维护不到位，驾驶台报警器主机插头未插电源，导致火情初起时未能更早时间被值班人员获知。

二是船长应急救援处置不够到位。发现火情后，船长未能有效组织人员使用防毒面具、湿毛巾、棉被等防护措施尝试进入主甲板舱室，导致当时已逃离出失火船员住舱的受伤人员未能第一时间撤离出危险区。

（二）事故性质

“11·17”浙玉渔11197船火灾事故发生在船员生活住舱，认定为船员在住舱床上抽烟引发的较大渔船火灾生产安全事故。

七、事故责任及处理意见

（一）浙玉渔11197船轮机长*辉平，在床上吸烟后随意丢弃烟头导致火灾，最终造成4人死亡，对事故负有直接责任，涉嫌失火罪。鉴于*辉平在本次事故中已死亡，免于追究。

（二）浙玉渔11197船船长*永安，作为该船经营人，安全意识淡薄，平时对船员消防安全教育、应急演练，保障烟感报警器装置良好使用等方面主体责任履行不到位，且存在助理级职务船员缺配、未如实报告进出港人员等问题，虽尽力救助遇险人员，仍导致出现4名船员死亡的严重后果。其作为渔业船舶所有者或经营者、船长未履行安全生产责任的行为涉嫌违反《中华人民共和国渔业船员管理办法》第二十三条、《浙江省渔业管理条例》第二十二条规定，建议交由玉环市港航口岸和渔业管理局立案查处，依法从严从重予以处罚。

（三）玉环市民主渔业专业合作社，未能有效落实渔船日常安全协管责任，对渔船安全管理制度落实缺乏有效监督，督促渔船开展日常安全隐患自查和消防专项整治不到位，责令玉环市港航口岸和渔业管理局对该合作社挂牌整改，并根据考核办法扣减安全考核奖，由玉环市坎门街道对合作社负责人、相关工作人员予以问责。

（四）玉环市坎门街道，对渔船消防专项整治和渔船进出港管理存在思想不够重视、措施落实不严不实、效果落地打滑、责任传导递减等现象。建议坎门街道向玉环市政府作深刻检查，相关责任人员由玉环市纪委监委依纪依规组织开展审查调查并作出问责处理。

（五）玉环市港航口岸和渔业管理局，在渔船消防专项整治工作中力量统筹不够，宣传引导不足，消防安全教育、应急处置培训不够到位，对日常隐患检查排查不够深入彻底。建议玉环市纪委监委对相关责任人员依纪依规组织开展审查调查并作出问责处理。

八、事故防范及整改措施

为深刻汲取事件教训，举一反三，全力消除渔船消防安全隐患，杜绝类似事故再次发生，台州市及时部署岁末年初渔业安全生产专项整治方案，严格落实“五个全面、五个一律”要求，督促各地切实抓好渔船消防安全隐患排查和整改。针对本次事故调查中发现的问题，调查组就渔船安全提出如下针对性防范与整改措施：

（一）全面排查整改隐患。针对全市渔船，开展一次全面消防安全隐患排查整改，重点检查携带电脉冲、线路老化、私拉乱接电线、逃生通道堵塞、逃生窗未设置、防火门无法自闭、易燃物和燃气瓶违规存放、油污废弃物随意丢弃、火灾报警器（烟感器）失效及消防水枪、灭火器配备不规范等情况。将船员吸烟行为纳入船长现场管理责任清单，指导建立船上重点场所吸烟管理制度。

（二）全面加强渔港管理。敦促玉环市全面加强渔港管理站建设和日常管理，明晰渔港管理站职责权限，完善勤务机制监管体系，建立健全部门协作机制，配备足够力量、装备并实体化运行；完善进出港报告、24小时值守、日常动态干预、隐患排查整改、外省籍渔船监管等相关制度。

（三）全面开展消防演练。全市渔船逐船开展防火灭火宣传教育和逃生演练，港外渔船未开展防火、灭火、逃生演练的一律召回，由乡镇或渔业公司（合作社）统一组织培训和演练，渔业公司（合作社）在消防专项整治中工作不落实的一律停业整顿。

（四）全面健全巡查制度。指导渔船完善内部管理，建立渔船安全生产现场工作责任清单，压实现场管理责任。全面强化船上夜间值班巡查，各渔业公司（合作社）充分发挥协管作用，协助并督促船长健全落实渔船值班巡查制度，尤其是加强休息时段的值班巡查，增强发现和扑灭初始火情的能力。

“11•17”浙玉渔11197渔船火灾事故调查组

2024年1月