各县（市、区）医疗保障局、财政局、卫生健康局：

《台州市医疗保险门诊费用按人头基金因素法支付实施方案（试行）》经市政府同意，现印发给你们，请遵照执行。

台州市医疗保障局              台州市财政局

台州市卫生健康委员会

2023年6月16日

为建立管用高效的医保支付机制，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《中共浙江省委浙江省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》《台州市医保基金总额预算管理办法》等文件精神，结合我市实际，制定本实施方案。

一、总体目标

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和省第十五次党代会、省委十五届二次全会精神，以三个“一号工程”为牵引，不断提升医保治理体系和治理能力现代化水平。充分发挥医保支付杠杆作用，实施更有效率的医保支付，全面推进医保基金总额预算管理，建立可复制、可推广的门诊付费制度。加强医保、医疗、医药协同发展和治理，助力促进乡村医疗卫生体系高质量发展，切实增强群众获得感、幸福感和安全感。

二、基本原则

（一）坚持总额预算管理

遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，以区域总额预算代替单个定点医药机构的总额预算，合理确定门诊预算总额，全面实施总额预算管理下的门诊费用按人头基金因素法支付。加大医保基金预算对基层医疗机构的支持力度，医保基金年度结余部分适当向基层倾斜。

（二）坚持服务与绩效兼顾

以参保人员的就医需求为出发点，提高医疗服务能力和运行效率，引导参保人员有序就医，防止过度医疗，控制医疗费用不合理增长，促进医疗卫生资源合理利用，不断提高医疗保险基金使用绩效，筑牢保障底线。通过增加医保政策供给，激发基层活力，提升基层医疗机构医疗保障服务水平。

（三）坚持激励与约束并重

加强监督考核，建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制，激发定点医药机构规范行为、控制成本的内生动力，让定点医药机构有动力合理用药、规范诊疗，有动力合理收治和转诊患者，确保参保人员获得优质医药服务。

三、实施范围

（一）预算总额

以县（市、区）为总额预算基本单位，分别编制各自的职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险（以下简称职工医保和城乡居民医保）门诊预算总额，不再细分到定点医药机构。台州市区职工医保作为一个门诊总额预算基本单位。

一个医保结算年度内，各县（市、区）参保人员发生的符合医保规定的市内及市外门诊所有医疗费用统一纳入门诊总额预算范围，包含普通门诊、门诊慢性病、门诊特殊病、居家医疗服务及相关的国家谈判药品费用。

（二）实施对象

台州市内定点医药机构实施门诊费用按人头基金因素法支付，共同包干各县（市、区）门诊预算总额基金，包括统筹基金、当年个人账户、公务员补助基金。

医共体（健共体）、定点零售连锁药店、属同一有限公司的定点医疗机构视为一个清算单位；医联体可视为一个清算单位；医共体（健共体）、医联体内部清算按照此方案实施。

（三）清算范围

定点医药机构门诊费用清算范围包含普通门诊、门诊慢性病、门诊特殊病、居家医疗服务（2023年度暂不纳入）费用，其中国家谈判药品费用按实支付。探索门诊特殊病治疗费用经单议后按实支付。

（四）特殊情形

1.新增的定点医药机构在开通刷卡结算后的前三个医保结算年度内不纳入包干范围，合理确定预算指标，其中医共体（健共体）、定点零售连锁药店和属同一有限公司的定点医疗机构新增的分支机构纳入该清算单位。

新增的定点医药机构当年度门诊预算额度=全市范围内同类型定点医药机构当年度门诊人头基金中位数×当年度该定点医药机构门诊人头数。

当年度新增的定点医药机构人头基金大于等于全市范围内同类型定点医药机构当年度门诊人头基金中位数（不含三年以内新增定点医药机构），则按照门诊预算额度清算。当年度新增的定点医药机构人头基金小于全市范围内同类型定点医药机构当年度门诊人头基金中位数（不含三年以内新增定点医药机构），则按实结算。

转型的定点医疗机构自卫健部门审核、验收合格之日起，其前三个医保结算年度内的门诊预算、清算工作参照新增的定点医疗机构上述情形执行。

2.当年度各县（市、区）定点医药机构分别进行职工医保和城乡居民医保门诊人头数升序排位，人头数排位靠前的定点医药机构，其门诊基金支出合计在各县（市、区）职工医保门诊预算总额1%以内、城乡居民医保门诊预算总额2%以内的，经考核后合规的医疗费用按实结算。

四、指标体系

（一）门诊人头数

一个医保结算年度内，参保人员在参保地的定点医药机构门诊就诊的人头数量。当年度同一参保人员在同一机构多次就诊，计一个人头数；同一参保人员在医共体（健共体）、定点零售连锁药店和属同一有限公司的定点医疗机构等不同分支机构就诊，均计一个人头数。

（二）门诊人头基金

一个医保结算年度内定点医药机构人均门诊医保基金支出，即一个医保结算年度内门诊医保基金支出/门诊人头数。

（三）门诊人头基金基准基数

上年度定点医药机构人均门诊医保基金支出，即上年度的门

诊医保基金支出/门诊人头数。该基准基数由各县（市、区）医保经办机构年初核定。

1.当年度门诊人头基金基准基数核定。原则上采用上年度的门诊人头基金，因新冠疫情影响，2023年定点医药机构门诊人头基金基准基数以2021年12月到2022年11月的数据为准。

2.下一年度门诊人头基金基准基数核定。每年年初根据上年度门诊人头基金进行调整：

（1）上年度门诊人头基金大于上年度定点医药机构门诊人头基金基准基数时，本年度定点医药机构门诊人头基金基准基数=上年度门诊人头基金基准基数+（上年度门诊人头基金-上年度门诊人头基金基准基数）×15%。

当上年度门诊人头基金增量超过上年度门诊人头基金基准基数的15%时，以上年度门诊人头基金基准基数的15%为上限。

（2）上年度门诊人头基金小于等于上年度定点医药机构门诊人头基金基准基数时，本年度定点医药机构门诊人头基金基准基数和上年度一致。

3.上年度因被暂停医疗保险定点服务协议或经书面报备停业、歇业等情形，实际运行不满一个完整医保结算年度的定点医药机构，计算当年度门诊人头基金基准基数时，从上上年度年底往前取足365天，统计门诊医保基金支出。

当年度有上述情形的，计算当年度门诊人头基金基准基数时，从上年度年底往前剔除同样天数，统计门诊医保基金支出。

4.当年度门诊人头基金基准基数一经确定，原则上不再调整。

（四）门诊人头基金基准增长率

定点医药机构在各自门诊人头基金基准基数基础上,根据当年度各县（市、区）门诊清算额确定门诊人头基金支出增长幅度。

（五）门诊人头基金基数

在各定点医药机构的门诊人头基金基准基数的基础上，按照

门诊人头基金基准增长率上浮后的指标。

五、实施办法

（一）结算流程

各县（市、区）年初编制当年度门诊预算总额、核定各定点医药机构门诊人头基金基准基数，年中预清算，年终清算。

（二）年中预清算

年中每月对各县（市、区）定点医药机构进行预清算。预清算数据供各定点医药机构及时掌握基金运行情况及机构自身运营情况，原则上不作为拨付依据。机构每月按项目拨付。

1.各县（市、区）门诊预清算预算额度=各县（市、区）门诊预算总额/12×预清算月份数。

2.计算各县（市、区）门诊预清算额、预清算门诊人头基金基准增长率、定点医药机构门诊预清算人头基金基数、定点医药机构预清算额、预清算留用额度、预清算分担额度时，参照年终清算。

（三）年终清算

一个医保结算年度结束后四个月内，完成对定点医药机构上年度的门诊医保基金清算工作。机构清算只统计参保人员在参保地定点医药机构数据，参保地外的台州市内就医业务费用按实结算。

1.各县（市、区）年度门诊清算额=当年度门诊预算总额-当年度该县（市、区）参保人员发生的所有门诊医保基金（含普通门诊、门诊慢性病、门诊特殊病、居家医疗服务及相关的国家谈判药品费用）。

2.当年度门诊人头基金基准增长率

∑（1+当年度门诊人头基金基准增长率）×各定点医药机构人头基金基准基数×当年度门诊人头数=县（市、区）年度门诊清算额+当年度各定点医药机构实际基金支出。

当年度门诊人头基金基准增长率=〔县（市、区）年度门诊清算额+当年度各定点医药机构实际基金支出〕/∑各定点医药机构人头基金基准基数×当年度门诊人头数-1。

机构清算时，新开展大型设备项目的合理费用发生在一个完整医保结算年度前，本年度按实支付；一个完整医保结算年度后计入次年门诊人头基金基准基数。

3.当年度定点医药机构门诊人头基金基数=定点医药机构门诊人头基金基准基数×（1+门诊人头基金基准增长率）。

4.定点医药机构年度清算额=（当年度定点医药机构门诊人头基金基数-当年度定点医药机构门诊人头基金）×当年度定点医药机构门诊人头数。

（1）清算额大于零，即当年度定点医药机构门诊人头基金未超过当年度定点医药机构门诊人头基金基数时，采用以下方法计算留用额度：

当年度定点医药机构门诊人头基金在门诊人头基金基数的85%以上的部分，经考评达标后按差额部分的85%予定点医药机构留用（考评办法另行制定）；在门诊人头基金基数85%及以下的部分，差额部分不予以定点医药机构留用。

（2）清算额小于零，即当年度定点医药机构门诊人头基金超过当年度定点医药机构门诊人头基金基数时，采用以下方法计算分担额度：

当年度定点医药机构实际门诊人头基金超过门诊人头基金基数的15%及以下的部分，超过部分的15%由医保基金分担；超过门诊人头基金基数15%以上的部分，超过部分医保基金不分担。

六、保障措施

（一）提高思想认识

门诊费用按人头基金因素法支付涉及面广、专业性强，各县（市、区）要高度重视，树立大局意识和责任意识，勇于担当，攻坚克难，切实把思想和行动统一到工作部署中。要相应成立工作专班，组建管理团队，落实专人负责制，明确时间表、路线图和任务书，做好目标设定、细化实施方案，层层传导、压实责任、有序推进，打造台州样板、台州品牌。

（二）完善工作机制

各县（市、区）要建立健全高效运行的工作机制，加强沟通协调，确保部门协同、信息畅达、工作有力有序推进。医疗保障部门要牵头组织实施门诊费用按人头基金因素法支付工作，监督指导定点医药机构有序推进。财政部门要做好医保基金的预算落实，指导做好医保基金绩效管理以及其他资金的协调和保障工作。卫健部门要加强医疗机构服务能力建设，优化医疗机构绩效评价，完善与门诊费用按人头基金因素法支付相匹配的考核办法。医共体（健共体）在医疗保障部门、卫健部门指导下完善与门诊费用按人头基金因素法支付相应的内部管理、分配等有关配套管理办法，加强医保绩效考核，依规引导参保人员在基层就诊；完善财务管理、成本管理、质量管理，加强医保、质控、信息化等专业技术人员队伍建设。

（三）强化监督管理

各县（市、区）要强化监督管理，通过大数据监测，精准分析定点医药机构就诊人头增长、小额费用增长等情况。定点医药机构若出现人头数异常、常用药开外配处方、故意降低服务标准、推诿病人等情形，每查实一例，年度清算时门诊人头基金基准基数下调0.1个百分点。及时开展改革效果评估，对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等进行评估，及时发现方案落地中存在的问题并予以完善。不断总结适合我市的经验做法，通过医保信息化手段建立健全监管体系。各定点医药机构不得因患者所属县（市、区）不同而区别对待，应对所有就诊患者一视同仁、规范施治，方便群众就医，减轻患者就医负担，减少医保基金不合理支出。

（四）广泛宣传引导

各县（市、区）要加强政策解读和宣传引导，准确解读各项政策措施，及时解疑释惑。要主动深入辖区定点医药机构，积极开展政策宣传，制定培训计划书。加强与新闻媒体的沟通，主动宣传门诊费用按人头基金因素法支付的进展及成效，及时回应社会关切，进一步营造良好的舆论环境和社会氛围。充分调动各方参与的积极性、主动性和创造性，不断提高医疗保障水平，更好保障参保人员权益。

本实施方案自2023年1月1日起实施。原规定与本方案不一致的，按本方案执行；上级有新规定的，按新规定执行。