2023年8月19日17时30分许，温岭市港航口岸和渔业管理局接报，当天下午浙岭渔运30021船在沈家门港水域发生3名船员（*竹青，56岁，温岭市石塘镇人；*足明，54岁，温岭市石塘镇人；*功友，53岁，路桥区金清镇人）昏迷事件，人员被送往浙江省舟山医院紧急抢救。当晚19时许，3名船员经抢救无效相继死亡。

事件发生后，李岩益副省长作出批示，要求属地尽快查明事件原因，举一反三，防范此类事件再次发生，并积极做好善后处置。台州市、温岭市两级党委、政府和渔业主管部门高度重视，台州市委书记李跃旗，代市长沈铭权，市委常委、温岭市委书记朱建军，副市长李昌明等党政领导就应急处置、事件调查、善后工作等内容相继作出指示批示。为迅速查明事故原因，汲取事件教训，进一步加强渔船安全监管工作，按照《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定》，经台州市人民政府授权，成立了由台州市港航口岸和渔业管理局牵头，台州市公安局、温岭市人民政府、温岭市应急管理局、温岭市公安局、温岭市港航口岸和渔业管理局相关人员及台州市中心医院专家、渔业事故调查专家组成的联合调查组。调查组在调查取证的基础上，对事件原因进行了客观、综合分析，剖析管理薄弱环节，形成事件调查报告。现将有关情况报告如下：

一、涉事船舶基本情况

（一）船舶产权情况

浙岭渔运30021船所有人：*再明，占有股份45%；共有人：*彩娥（系*足明配偶），占有股份27.5%，*菊芬（系*竹青配偶），占有股份27.5%。所属渔船基层管理组织为温岭市石塘渔业经营有限公司。

（二）船舶参数与持证情况

该船为钢质捕捞辅助渔船，许可作业类型为收鲜船。船长44.6米，型宽7.6米，主机功率为400千瓦，总吨位435吨。各类证书齐全有效，船舶检验证书编号：3310810232124，有效期至2024年6月22日；国籍登记证书编号：（浙岭）船登（籍）（2021）FZ-200119号，有效期至2024年7月23日；所有权登记证书编号：（浙岭）船登（权）（2022）FZ-200040号，取得所有权日期2014年07月22日，发证日期2022年06月06日；捕捞许可证编号：（浙台）船捕（2021）FZ-200280号，有效期至2024年7月20日。

（三）船员人数与持证情况

该船检验证书核定船员15人，事发时船上人员12人。根据《农业农村部关于调整海洋渔业船舶职务船员最低配员标准的通知》之规定，该船应配备二级船长、二级船副、二级轮机长、助理管轮各1名。据调查，该船进港时间为8月19日02时42分，最近一航次进出港报备人员12人，其中职务船员5人，普通船员7人。实际在船船员与进出港报告相符，职务船员和普通船员持证有效，符合《农业农村部关于调整海洋渔业船舶职务船员最低配员标准的通知》配备标准。

二、事件基本情况

（一）事件时间、地点

根据浙江省渔船安全救助信息系统及浙岭渔运30021船船上“浙渔安”视频监控显示，事件发生时间为2023年8月19日16时许，地点为舟山市沈家门港6号码头附近水域（东经122度15分，北纬29度57分）。

（事发水域及进港时间）

（二）事件经过

根据调查，浙岭渔运30021船于8月19日凌晨进入沈家门港6号码头卸货，当天上午7时卸货完毕后，锚泊在码头附近水域休整。因大潮汛螃蟹产量不高，计划休整几天，待洋面捕捞船产量增长后再出海收鲜。调查显示，15时20分许，轮机长*功友进入艏尖舱打开下舱舱盖，15时50分许，*功友回到甲板。随后，船长*再明在驾驶台看到*功友、*足明、*竹青陆续走向艏尖舱方向，过了一会儿，*再明也前往艏尖舱，在艏尖舱下舱发现*功友、*足明、*竹青已倒在地上，呼叫没有反应，*再明尝试先拉*足明出舱，拉不动之后，*再明准备往外爬，在爬到该舱舱口之前晕厥过去。17时许，*再明苏醒后，用力爬了出来，呼叫求援，随后该船及隔壁锚泊的浙岭渔运61001船船员一起参与救援，用绳子将*竹青、*功友、*足明逐一拉出来，报警并通过120急救车送往浙江省舟山医院。19时许，3人经医院抢救无效死亡。

（浙岭渔运30021船外观、平面布置图及事发区域）

（三）人员伤亡情况

事件造成船员*竹青、*足明、*功友死亡。

三、应急处置情况

事件发生后，舟山市普陀区沈家门派出所、舟山市普陀区鲁洲路消防救援站根据接警信息及时赶往事发地开展现场勘测、询问记录工作。昏迷船员由当地120医疗救护车送至浙江省舟山医院进行抢救。

根据台州市人民政府要求，台州市港航口岸和渔业管理局主要负责人第一时间赶赴温岭市指导应急处置，同时派出由台州市港航口岸和渔业管理局、温岭市港航口岸和渔业管理局、温岭市石塘镇人民政府相关负责人组成的工作组，连夜赶赴沈家门开展调查和善后处置等工作。8月20日上午，省农业农村厅派出指导组赴舟山对调查处置工作进行指导。20日上午，3名死亡船员遗体运至温岭市殡仪馆。此后，温岭市政府、温岭市石塘镇及路桥区金清镇政府等及时做好家属安抚及善后工作，目前理赔及死者善后工作已处置结束。

四、事件调查情况

19日下午事发后，舟山市普陀区沈家门派出所民警以及舟山市普陀区鲁洲路消防救援站消防员先后抵达事件现场开展调查和救援，随后沈家门派出所民警对部分船员进行了询问，鲁洲路消防救援站消防员在抵达现场时，对事发舱室开展了气体检测，气体探测仪（型号SKY3000）检测显示一氧化碳含量22ppm，氧气浓度15.6%，无甲烷、硫化氢等异常指标。

8月20日至22日，调查组在舟山市普陀区相关部门协助下，开展了现场勘验、询问调查、资料收集等工作，对事发现场进行勘查，对浙岭渔运30021船以及参与救援的浙岭渔运61001船相关船员进行询问。调查组向沈家门派出所了解出警处置情况，调取出警民警执法记录仪片段（记录消防员向民警报告检测结果），并对实施现场气体检测的消防员进行了询问。同时，调查组赶赴浙江省舟山医院，调取了3名死亡船员以及船长*再明的相关病历和血液化验资料，资料显示，*功友、*足明、*竹青先后于18时43分、18时46分、18时55分宣布临床死亡；3人的血液检验报告单显示血一氧化碳测定结果均为阴性。20日，温岭市公安局进行了尸检；21日、22日，舟山市公安司法鉴定中心、浙江省公安司法鉴定中心分别对送检的3名死亡船员心血进行碳氧血红蛋白和硫化氢分析，调查组也调取了上述公安司法机关相关鉴定资料。8月22日，在前期调查基本完成的情况下，浙岭渔运30021船由舟山市沈家门港回到温岭市钓浜渔港。

8月23日至30日，调查组相继对温岭市石塘镇分管渔业副镇长、温岭市石塘渔业经营有限公司负责人进行了询问，并对船长*再明开展补充询问。组织调查人员两次入舱对事发舱室现场再进行检查。委托“浙渔安”系统技术人员赴浙岭渔运30021船上调取事发时段前甲板、驾驶室、机舱区域视频监控，随后对多段视频监控进行查看、分析，还原事情经过。

为了进一步查清事发舱室空气成分变化情况及原因，增强事件调查的科学性、严谨性，8月25日，调查组委托浙江省应急管理科学研究院对事发现场进行勘查和技术分析。9月5日至6日，浙江省应急管理科学研究院派出工作人员赶到温岭，赴事发渔船开展气体检测和现场查看，并对相近类型渔船舱室进行气体检测。9月7日至22日对艏尖舱下舱锈蚀氧化、微生物、混凝土吸收氧气的情况开展数模分析，在此基础上形成了技术分析报告。

五、事件原因分析

根据调查组及相关调查单位先后开展的登船勘验、询问调查、资料调取、数模分析及尸体检验，事件原因分析如下：

（一）硫化氢中毒可能性分析。1.事发舱室系船头防撞舱室，不是鱼舱，没有放过鱼货，与鱼舱之间也没有连通，其上部的艏尖舱也没有放过鱼货，不具备产生硫化氢的条件。2.进入现场参与救援的人员描述，该舱未闻到任何刺鼻味道。3.鲁洲路消防救援站消防员对事发舱室进行气体检测显示没有硫化氢。4.温岭市公安局刑事科学技术室出具的尸表检验报告结论显示“其体表未见硫化氢中毒征象”。5.浙江省公安司法鉴定中心检验报告（浙公司鉴（2023）171号）显示“心血中均未检出硫化氢成分”。6.浙江省应急管理科学研究院技术分析排除硫化氢中毒可能性。据上，可以排除硫化氢中毒的可能性。

（二）一氧化碳中毒可能性分析。1.鲁洲路消防救援站消防员对事发舱室进行气体检测显示一氧化碳浓度为22ppm（一氧化碳浓度低于50ppm视为正常）。2.事发舱室位于船头，与其他舱室相对隔绝，与船尾机舱等可能产生一氧化碳的舱室相距很远，事发舱室也没有过火痕迹，不具备产生致死浓度一氧化碳的条件。3.浙江省舟山医院对3名死者血液检验报告单显示血一氧化碳测定结果为阴性，台州市中心医院医学专家认为，该测定结果临床上表明不具有一氧化碳中毒特征。4.舟山市公安司法鉴定中心检验报告（舟公司鉴（理化）（2023）576号）显示“心血中均未检出碳氧血红蛋白成分”。5.浙江省应急管理科学研究院技术分析报告列出一氧化碳急性毒性资料，指出：“现场检测一氧化碳浓度为22ppm，不会导致明显的症状，故可排除一氧化碳中毒可能性”。据上，可以排除一氧化碳中毒的可能性。

（三）触电致死可能性分析。浙江省应急管理科学研究院技术分析报告显示，涉事艏尖舱下舱未有电缆敷设和通过，相邻艏尖舱的照明线缆经检测最低绝缘电阻阻值为0.1MΩ，人体电阻在潮湿环境下取500Ω计，即使有电流通过，测算流过电流为2.2mA，低于人体触电安全电流（10mA）。因此可以排除电气线路漏电导致触电死亡的可能性。

（四）缺氧致死可能性分析。1.鲁洲路消防救援站消防员对事发舱室进行气体检测显示氧气浓度低至15.6%（氧气浓度低报警值为19.5%，富氧报警值为23.5%），此时距离3名船员进入舱室时间一个半小时以上，事发时氧气浓度可能更低。2.出警民警执法记录仪片段显示现场救援消防员向民警报告检测结果并判断舱内环境缺氧。3.温岭市公安局刑事科学技术室出具的尸表检验报告结论显示“符合缺氧死亡”。4.浙江省应急管理科学研究院数模分析推断该舱室事发时氧气浓度过低。船员在低氧浓度环境下出现晕厥，长时间的缺氧，最终导致3名船员缺氧死亡。据上，舱内环境缺氧为致死原因。

氧气浓度低的成因：经浙江省应急管理科学研究院分析，因艏尖舱空间特殊结构，在舱壁金属锈蚀氧化、混凝土吸收、微生物耗氧等综合作用下，造成该空间区域氧气含量不断降低。调查发现事发舱室舱壁锈蚀明显，舱底浇筑压舱混凝土，环境潮湿，事发前该舱已关闭近5个月，期间环境温度总体上逐步升高，事发当日气象部门预报舟山当地天气为晴，气温25℃至33℃，船员下舱时正值一天中的高温时段。数模分析显示：在23℃潮湿的情况下，耦合锈蚀氧化、微生物耗氧、混凝土吸收，6小时左右，艏尖舱下舱内氧气即可下降到6%以下的致死浓度。加之艏尖舱下舱舱壁形态复杂，加速锈蚀耗氧过程，3名船员进入后，耗氧量瞬时加大，进一步减少舱内含氧量。

（舟山市普陀区8月历史气温数据）

（五）船长*再明生还原因分析。1.舱口盖打开状态下，外部空气会逐渐交换进入舱内，*再明晚于3名遇难船员约6～7分钟进舱，此时舱内氧气浓度较之前略高。2.*再明进舱时，3名船员已进入昏迷状态，人的呼吸对舱内氧气消耗速度大大降低，舱内氧气基本上仅供*再明1人在使用。3.*再明昏迷位置位于舱口下方附近，更容易呼吸到含氧量较高的空气。

综合以上事实证据分析，调查组认定浙岭渔运30021船船员死亡事件存在以下原因。

直接原因：因该舱氧气浓度过低，3名遇险船员进入艏尖舱下舱后，耗氧量瞬时加大，进一步减少舱内含氧量，人体在低氧浓度环境下出现晕厥，长时间的缺氧，最终导致死亡。

间接原因：船长*再明作为该船负责人，风险防范意识不强，进入该舱发现3人昏迷及自身感觉不适后，未能采取先自救再求援的方式，而是采取盲目施救，最终自身晕厥，未在第一时间出舱寻求他人一起救援，导致3名遇险船员错失最佳救援时机。

六、事件性质

3名船员死亡发生在非渔业生产作业期间，死亡原因排除硫化氢、一氧化碳等有毒气体中毒以及触电致死，符合缺氧死亡特征。据船长*再明等人反映，该船船员每年数次进入过该舱室，之前也是先开舱自然通风，再进舱，均安全正常。但此次由于该舱室密闭时间过长、夏季持续高温、舱内锈蚀程度加剧等因素，导致最终舱内氧气浓度的变化结果已超出渔民正常预料范围，人员致死具有明显的偶发性和不可预见性，同时也不具备人为故意或过失的特点。另据了解，目前全省渔业事故中，从未发生过此类事件。综上所述，调查组一致认为“8·19”事件不属于安全生产事故。

七、事件教训和处理意见

通过调查，浙岭渔运30021船已完成年度营运检验和开捕前隐患检查，相关船员参加了适任培训、应急演练和开捕前教育。浙岭渔运30021船员死亡事件发生在非渔业生产作业期间，造成了3人死亡的严重后果，暴露出渔船安全宣传教育覆盖面不足，船长、船员防范意外风险、化解偶发性事件能力不强等问题，必须深刻汲取教训并加以整改。

处理意见： 

1.对船长*再明，因未全力保障船员生命财产安全，下舱发现险情时第一时间救援处置不到位，建议由温岭市港航口岸和渔业管理局按《浙江省渔业管理条例》《中华人民共和国渔业船员管理办法》等相关法规、规章规定对其涉嫌违法违规行为给予行政处罚，对浙岭渔运30021船停航，全方位进行隐患排查整改。

2.船员*竹青、*足明、*功友，均存在自身安全防范意识不强，应急处置能力薄弱等问题。鉴于3人已经死亡，免于处理。

3.温岭市石塘渔业经营有限公司所属渔船发生船员死亡事件，反映了日常安全培训实效和船员风险防范能力不强，对船员安全意识和风险应对能力提升不足，建议由温岭市港航口岸和渔业管理局对该公司予以记分，并相应扣发本年度安全考核奖金，对公司负责人进行约谈。

4.建议台州市港航口岸和渔业管理局及温岭市人民政府对本次船员死亡事件暴露出的问题进行通报，要求各相关单位（部门）对照检查，举一反三，提高渔船非常用舱室风险防范能力，完善渔船非渔业生产作业期间安全管理制度。

八、防范与整改措施

为深刻汲取事件教训，举一反三，做好渔船安全监管工作，杜绝类似事件再次发生，台州市港航口岸和渔业管理局及时开展复盘分析，召开了全市渔船安全工作暨“平安护航亚运”视频调度会，对本次事件原因、问题进行全市通报，要求各地切实抓好排查和整改。针对本次事件调查中发现的问题，调查组提出以下针对性防范与整改措施：

（一）强化责任落实。进一步督促船东船长落实主体责任，加强渔船安全管理，在深入开展安全生产隐患排查整治的同时，全面摸清非传统潜在性风险，及时消除可能危及船员生命的不安全因素，确保船员在非生产环节的安全得到保障。

（二）强化警示教育。全面加强船东船长安全教育和船员安全培训、应急演练，利用船东船长“面对面”警示教育机会，以案示警，阐明“8·19”亡人事件教训和防范措施。加大船员对船舶改造维修、设备检查保养、船舱清理清洗、货物装载搬运等环节风险认识，普及防缺氧、防中毒常识，提高自我防护意识。

（三）强化能力提升。全面落实台州市涉海涉渔安全专委办关于高危船舱安全整治“五个一”工作举措，全面组织开展一次专题警示宣传教育、开展一次风险隐患普查、张贴一批警示标识标语、配置一套安全防护设施、开展一轮专项督导检查，以点带面，逐步提升渔船船员防缺氧防中毒技能，提高风险防范识别能力，严防此类事件再次发生。

“8·19”浙岭渔运30021船船员死亡事件调查组

2023年10月