一、出台背景和意义

2020年，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）指出，要加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，研究扩大保险产品范围, 建立多层次医疗保障体系发展。同年，省医保局等四部门联合出台《关于促进商业补充医疗保险发展进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》，要求设计面向全体基本医疗保险参保人员的商业补充型医疗保险，明确各地要出台实施方案，年底前全面实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助和商业补充医疗保险赔付“一站式”结算。

我市已建立以基本医疗保险制度为主体，大病保险为补充、医疗救助为托底的全市统一的医疗保障体系，为全市人民的基本医疗保障奠定了坚实基础。但由于医疗保险的“保基本”属性，部分医疗费用无法纳入基本医疗保险报销范围，特别是部分群众罹患重特大疾病时，需要自行承担高额的基本医保之外的医疗费用，给本人和家庭带来沉重负担。推出商业健康保险，将有效解决因病致贫返贫问题，

二、主要内容

（一）统一全市管理

建立全市统一的商业补充医疗保险制度，包括统一的参保对象、筹资标准、保障范围、待遇水平、财务核算和经办服务，实行市级统筹管理。

(二）选定承保机构

按照“公平、公正、公开、规范、透明”原则，通过招投标确定2—5家服务能力强、经营信誉好的商业保险机构作为承保机构，组成共保体统一承办台州市商业补充医疗保险工作。承办期暂按 3年确定。

(三）确定保险产品

台州市商业补充医疗保险工作专班会同选定的主承保机构共同商定保险产品方案，要按照“保大病、保重病”原则，合理设定待遇水平。方案原则承办期限为3年。

（四）加强保障措施

1.提高参保比例。充分发挥“互联网+”优势，通过 “浙里办”和承保机构的APP，全面实施“网上参保”“掌上参保”，电子保单凭证网上生成，一人一单（证）。

2.信息服务支持。在确保信息安全前提下，市智慧医保信息系统及时准确为承保机构提供产品设计、日常管理、数据精算所需的全市医保参保人员相关数据；指导帮助承保机构开展信息接口改造和对接、设计高效方便的参保缴费和理赔系统，做好相关服务工作。

3.个人账户支付。可利用个人历年账户余额购买商业补充医疗保险，且可为其参加台州市基本医疗保险的家庭成员（配偶、子女、父母）购买台州市商业补充医疗保险。

4.资助困难人员。对于纳入特困、低保、低边范围的困难人员，由各地政府根据实际，整合政策性扶贫类商业补充医疗保险，予以资助参保。

5.加强经办服务。实施医保结算“3+N”模式，2021年底前，商业补充医疗保险赔付和基本医疗保险、大病保险、医疗救助全面实现“一站式”结算。

三、特色亮点

（一）着力保大病

立足保大病、保重病，着力解决群众医保目录外的高额医疗费用负担。（二）参保零门槛

在承保条件上不设户籍、年龄、职业类型等前置条件，凡台州市基本医疗保险参保群众均可投保。

（三）病史无限制

投保和理赔不设健康状况、既往病史等限制条件，保费与个人疾病风险脱钩，无需体检均，不论既往发病还是新发病均可报销，报销执行统一标准。

（四）部门监督

市医保局、市财政局、银保监台州分局等部门建立长效监管机制，对承办保险公司的产品精算、运营、经办加强监管和风险预警，落实风险防范与规范发展。

（五）政策支持

除打通医保个账支付渠道外，还鼓励用人单位和城乡集体经济组织为职工和居民购买商业补充医疗保险，购买经费按商业健康保险规定在计算个人应纳税所得额时予以税前扣除。

解读机关：台州市医疗保障局

解读人：李峰

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