玉环市积极推进重点领域信息公开，开发医保支付改革数字化应用，通过持续迭代升级，聚焦群众关心关注的高频热点问题，以数字化改革为牵引，有效减轻群众的医疗负担。

一、打破平台壁垒，加强部门互动，实现数据信息一网共享。以医保业务系统为核心，建立总额预算、门诊包干、大额审核、门诊慢性病路径、区域疾病地图等5个子系统，调取各级医疗机构的医保门诊人均、次均费用等50多项重点关键指标形成动态信息库。通过实时采集、每日更新，集中分析，生成基金运行智能报告、医院画像、就诊人员画像等图像，实现数据一网共享、要素一屏集成。截至目前，已实现15项协同任务，覆盖11个部门、247家医保定点机构，涉及10亿元基金，惠及43.6万参保群众。医保精细化管理应用自11月10日上架浙政钉以来，已获得34016次点击，日均点击量2616次。

（医保精细化管理应用电脑端“驾驶舱”）

（医保精细化管理应用浙政钉端入口）

二、多元场景运用，严格信息公开，实现医疗救助精细化管理。围绕医保改革任务，设置支付精细管理、慢病管理、精准扶贫3类一级核心业务模块和运用场景，并逐级拆解出9项二级任务、29项三级任务。落实医院提质控费主体责任，推进医保基金预算分配、执行透明化，实现结算方式由“先清算、后付费”变为“先预付、后清算”，解决医保结算报表多、纠纷多、不及时等问题；与卫健部门协同开展慢性病门诊路径管理，规范就诊程序，防止过度医疗，有效减轻患者和医保支出负担；与民政部门协同开展低收入人群医疗救助，实现基本医疗保险与政策性补充医疗保险一站式结算，并严格执行医疗救助资金公示制度，每月按时公开资金使用情况，自2019年至今，已在政务公开网上公示36批次困难群众医疗救助情况，住院次均费用、门诊次均费用连续两年下降，困难群众就医自负比例较2019年下降了8%，群众获得感和满意度显著提升。

（医疗救助资金政务公开网站公示情况）

三、强化基金监管，严格执法处罚，实现“一盘棋”监管闭环。构建“自动预警-机构互审-联动核查-结余激励”闭环管控机制，关键指标超阈值时，自动预警并流转至医疗机构和医保、卫健部门开展联查，实现线上线下融合对接，以‘互联网+监管’为核心，依托医保智能监控系统，提取了全市125家定点医疗机构药品、耗材等结算数据，通过大数据应用，对重点阈值进行多维度分析，从中筛选出异常数据，做到精准发力、“靶向”施治，并按季度在政务公开网上公开医保定点医药机构被处理情况。截至目前，已在政务公开网站上公布47家医疗机构处理情况，我市医保基金支出同比下降6.73%，基层就诊率同比提高8.9%。

（部分医疗机构处理情况公示）