2023年12月29日04时20分许，浙玉渔11166船在舟山市东福山北面5海里附近海域（概位E122°45.584′ /N30°13.584′）作业时倾覆，最终沉没。船上9名船员有5人被救起，4人失联。事发当天立即由台州市港航口岸和渔业管理局牵头成立了事故调查组，开展事故调查。调查完毕，形成事故调查报告如下。

一、事故船舶概况

（一）船舶情况  浙玉渔11166船系桁杆拖虾渔船，持证人：*西龙（玉环市鸡山乡人），所属渔业合作社为玉环市民主渔业专业合作社。船长31.7米，型宽6.3米，主机功率260.0千瓦，总吨位147.0，核定航区：近海航区，核定乘员：10人。船籍港：玉环。2006年8月25日由浙江省温岭市清港船舶修造厂建造完工。2023年年度检验于6月12日完成。国籍证书、所有权证书、捕捞许可证、检验证书均齐全有效。

（二）产权及经营情况

浙玉渔11166船于2023年2月由玉环市鸡山乡人*西龙、*西平（*西龙哥哥）、*云君合股出资从玉环市坎门街道黄门村人梁陈平手中购入，其中*西龙占股42.8%（1股半），*西平和*云君各占28.6%（1股）。该船自2023年8月初开捕后，8月、9月主要在浙中海域生产，10月进入浙北海域生产，11月主要回到浙中海域生产，随后12月份又进入浙北海域生产。在浙中海域生产时，主要在温岭石塘、松门等渔港靠泊，偶尔进玉环鸡山渔港，在浙北海域生产时，大风寒潮避风、补给均进舟山市沈家门渔港，鱼货销售上岸进舟山市朱家尖樟州渔港。

（三）船员与持证情况

浙玉渔11166船核载人数10人，事发时船上共9人，均为玉环市鸡山乡人，其中持有有效职务船员证书5人，分别为一级船副*雨才（实际担任船长）、二级轮机长*西龙、二级轮机长*文贵、助理船副*西平、助理船副*云君。另外4名普通船员，除*土德未持证，其余人员持证。2023年12月26日14时04分在樟州渔港出港报告，报告船员9人，其中*庆夫（持一级船长证书）实际未在船上，普通船员*土德实际在船而未报告，其余人员与报告一致。

二、气象海况情况

根据台州市气象台预报，2023年12月29日，多云，浙北海面偏北风夜里转东南风5-6级阵风7级。台州市气象台29日早晨5时发布的“浓雾天气防范提醒”显示，受静稳天气和辐射降温共同影响，海面有浓雾天气。同时，根据获救船员及周边作业渔船反映海上当时有浓雾。根据海图信息记载及负责联系打捞的温岭石塘海上平安民间救助站负责人了解到的情况，事发地舟山市东福山岛附近海域海底地形复杂，短距离内落差大，形成海沟及急洋流等复杂环境和海况，以前也有沉船事故发生，海底有其他沉船残骸。根据上海津沪海洋工程有限公司福建分公司水下探摸报告显示，沉船渔网和缆绳较多，现场水流很急。另据各大媒体报道，北京时间12月28日17时15分在日本北海道发生6.5级海底地震，据经验丰富的船老大反映，近几年日本海域发生地震时多次直接影响浙江省近岸海域，不排除局部时间致使浙江省海域海浪增大。

三、事故经过及救援情况

（一）事故经过

2023年12月22日16时许，浙玉渔11166船在舟山市沈家门渔港完成避风和物资补给后，出发前往舟山渔场作业，26日8时30分许，回到舟山市樟州渔港销售渔获物，26日14时许，再次出港前往舟山渔场作业。29日凌晨4时20分许，浙玉渔11166船正在舟山市东福山岛北面5海里处自北向南（航向约154度）以3.4-3.8节航速从事拖虾作业。据获救的船长*雨才陈述，当时船上驾驶台由*西平在掌舵，*雨才站在*西平右侧舷窗旁瞭望，其余船员分别在上层（驾驶甲板）和下层（主甲板）船员舱室中休息。据*雨才和其他获救船员反映，事发时突然船体向左侧倾斜，随后船体倾覆，船长*雨才、轮机长*西龙、助理船副*云君、船员*孔乐、*土德在逃生中被甩出舱外或跳入海中，船上一只救生筏自动打开，5人先后爬上了救生筏，另外4名船员失联。

（二）救援处置情况

浙玉渔11166船倾覆以后，4时40分应急示位标“406”产生报警，5时17分，北斗终端从船体弹出并发出沉船报警。浙江省、台州市渔业应急处置指挥中心立即开展报警情况核查，调度周边渔船前往出事海域查看。6时30分许，漂流中的救生筏遇到经过的浙普渔64258船，救生筏里的5名船员被救起，随后将情况报告至舟山当地渔业部门和浙江省渔业应急处置指挥中心。实际同该船编组的闽福鼎渔09828船因天气有雾，随后也赶到出事地点附近，将5名船员接走，再被转移到中国渔政33126船上，至沈家门渔港上岸。接警后，浙江省、舟山市启动搜救预案，舟山海事及渔业部门、台州渔业部门迅速组织联合搜救，出动中国渔政33126、33035、33023，海巡0731、0732、0735，中国海监7008，同时调度周边浙普渔68018、64258、05045、03195、42909，浙普渔运38451、88855、48368，浙岭渔58057、69302，闽福鼎渔09828等共计20余艘公务船艇和渔船参与失联人员搜救。此后，多艘公务船艇及渔船持续在现场周边搜救，均未发现4名失联船员。直至1月15日，事发海域附近发现1具尸体，经鉴定确认为失联船员*会兴。

（三）事故调查情况

事故调查组对涉事渔船船东船长、船员、原船主以及玉环市主管局、涉及渔业乡镇、渔港管理站、渔业公司相关人员开展询问调查，调取渔船及船员相关证书证件、检查记录等资料；派调查组成员前往舟山沈家门渔港、樟州渔港和温岭石塘渔港等地调取码头监控和检查记录；通过第三方技术人员调取事发时段周边海域其他渔船“浙渔安”视频资料；玉环市联系了上海津沪海洋工程有限公司福建分公司对事发海域进行扫测，2024年1月5日，发现疑似沉船具体位置，随后开展水下探摸，因现场海况环境复杂，沉船周边布满渔网，探摸人员无法进入沉船内部探看。2月5日，调查组还委托了台州市明航船舶设计有限公司对单桁杆和双桁杆拖虾作业两种类型渔船进行了技术对比分析，4月9日，该公司向调查组出具了分析报告。

（四）善后处置情况

玉环市成立专门工作组处理事故善后工作，5名获救船员已于2023年12月29日当晚接回玉环市。属地乡镇成立“一对一”善后工作小组，做好失联、死亡船员相关家属安抚和经济赔偿调解工作，目前已完成调解协议签订，渔业互保首笔赔付款也已经到位。

四、人员伤亡及损失情况

本起事故造成船东*西平、船员*久明、*文贵3人失联，船员*会兴死亡，浙玉渔11166船沉没。

五、事故原因及性质

（一）渔船作业工具种类判定

浙玉渔11166船实际作业工具种类的判定，对于事故原因分析和性质认定具有一定关联。但是在调查中，获救船东船长陈述与事实疑似存在差异，他们反映该船一直从事单桁杆拖虾作业，未曾架设双桁杆作业工具。由于浙玉渔11166船沉入海底，受沉船现场复杂海况环境和冬季气象条件影响，打捞沉船难度很大。于是调查组调取该船出入渔港视频监控、渔港检查照片记录、渔船自传演练台帐照片、水下扫测影像等多个角度证据资料，查清该船实际作业工具种类。2024年3月，在玉环市公安局参与对事故调查过程中，船员*孔乐和厨师*土德也承认事发时该船为双桁杆拖虾作业。同时根据玉环市港航口岸和渔业管理局渔船检验站提供的2023年营运检验照片显示，检验时该船未架设双桁杆作业吊杆，系年度检验后擅自安装双桁杆作业工具。经调查取证和综合分析，可以认定该船实际作业工具种类为双桁杆拖虾，与船舶建造批准的图纸（甲板上机械部分）不符。

（二）事故原因

根据调查组开展的调查，事件原因分析如下：

自然灾害分析：根据气象和海浪预报，12月29日浙北海面偏北风夜里转东南风5-6级阵风7级，舟山渔场浪高1.0-1.6米，风力、海浪未达到《渔业船舶水上安全事故报告和调查处理规定》第三条、第三十八条关于自然灾害的标准。关于同时期日本地震引发海啸等因素影响的可能性，调查组未查询到事发时段有关海啸的权威观测信息，也未收到其他渔船因海啸受损的消息，通过调取同时段周边渔船的“浙渔安”视频资料，在事发时段前后未观察到异常海浪。可以排除自然灾害可能。

自沉分析：根据幸存船员描述，事发时未发觉船舱有任何进水迹象，且船体是突然向左侧倾斜，不符合船体漏水进水发生自沉的情形，可以排除自沉可能。

触礁或碰撞分析：根据幸存的船长*雨才描述，事发前未发现周边有其他渔船，在AIS设备上也未见他船靠近的预警信息，事发当时也未听见碰撞等异常声音。根据“浙渔安”系统分析，未发现同时段同区域有其他船舶轨迹与之交叉。根据向熟悉当地海域环境的舟山籍船长了解，事发地附近没有暗礁，相关海图也未见附近海域有暗礁标注，可以排除触礁或碰撞可能。

作业特征影响分析：根据台州市明航船舶设计有限公司的技术分析，如在规范操作的前提下，两种作业方式对船舶稳性的影响不大，但如果双桁杆拖虾渔船在拖带作业和起网作业时，如遇到突发情况（渔网单边挂底、起网时两边渔获物重量悬殊过大、左右两侧起网速率悬殊过大等）而处置不当的话，将极易导致渔船的初稳性高过小，且横倾角加大，从而导致渔船的复原力臂过小而使渔船侧翻。据调查，事发海域海况复杂，海底障碍物多（沉船残骸等）、洋流较急，具备渔船受障碍物影响致使渔网单边挂底而发生事故的客观条件。据调查组向一批有经验的双桁杆拖虾渔船船长了解，此类渔船突遇水下障碍物影响时，如不及时采取减速、松弛曳绳等措施，甚至采取急转方向等错误操作，容易导致船舶倾覆。同时，该船没有配备符合资格条件的二级及以上船长，缺乏遇突发险情时的正确处置能力。

事故原因判定：经综合分析判定，这是一起船东船长片面追逐经济效益擅自改变作业工具为双桁杆拖虾，在洋流较急、海况复杂的海域内从事拖虾作业过程中，网具勾住水下障碍物后，因船上未配备符合资格条件的船长，指挥操作不当导致渔船倾覆的沉船事故。

（三）事故性质

事故调查组认定，“12·29”浙玉渔11166船沉船事故，是一起因渔船违规作业引起的较大渔业生产安全责任事故。

七、事故责任及处理意见

略

八、事故防范及整改措施

事故发生后，台州市委市政府高度重视，李跃旗书记主持召开市委常委扩大会议，要求深化涉海涉渔领域风险隐患大排查大整治大提升。沈铭权市长专题调研涉海涉渔安全工作，要求坚持问题导向，完善各项工作机制。1月10日，李昌明副市长组织召开全市涉海涉渔领域安全生产暨“春雷行动2024”动员部署视频会。台州市涉海涉渔专委办在第一时间下发了事故通报，提出整改要求，并对玉环坎门街道开展为期两个月的渔业安全挂牌整治。玉环市已对渔业主管局、坎门街道11名相关干部进行停职调查。下阶段，调查组建议从以下五方面抓好整改落实。

（一）坚决树牢安全发展理念。各级党委政府特别是玉环市要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神，按照省委省政府决策部署，始终坚持“人民至上、生命至上”，时刻牢记“隐患不排查、问题不整改就是事故”“隐患没有排查出来是失职、排查出来没有整改是渎职”理念，扎实做好涉海涉渔领域安全工作，坚决防范遏制各类事故发生。

（二）压紧压实四方管理责任。各级党委政府特别是玉环市要认真落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，从严从实从快、坚决果断有效，压实地方党政领导责任、部门监管责任、涉渔乡镇（街道）属地责任、渔业公司协管责任。对工作领导不力、履职不力、落实不力等相关人员一律严肃实施责任追究。

（三）扎实做好善后处置工作。玉环市要组织专业力量，有条件时继续找寻船上失联人员。做好失联人员家属工作，属地乡镇要积极做好家属情绪疏导，及时告知事故处理进度，争取理解配合。协同渔业互保，做好人员、船体的保险赔付，确保善后工作平稳处置。

（四）健全完善安全监管体系。全市各级党委政府要深刻吸取此次事故教训，针对事故暴露出的问题，结合本地实际，做好“举一反三”工作，强化监管、找准短板、补齐漏洞。着力开展双桁杆拖虾渔船专项整治，对不符合规定的双桁杆拖虾渔船责令整改。加强船员考培力度，开展船员专项执法检查；渔港管理站加强登船抽查核查比例；督促渔业公司加强进出港报告真实性核查，对海上作业渔船探索采取回传现场船员照片形式开展核查。严格按照“两方案一清单”要求，聚力推进“春雷行动2024”举措落地见效、“举一反三”清单限时整改，切实抓好全市面上渔业安全整治和防范工作。

（五）强化基层基础能力提升。各级党委政府特别是玉环市要结合《台州市渔船基层管理组织规范化建设指导意见》《台州市渔港管理站建设实施方案》，切实加强人、财、物保障，提升基层管理能力和渔港配套设施建设水平。要积极做好县域、镇域渔业安全综合监管体系试点，打出渔业安全系统治理组合拳。

“12·29”浙玉渔11166船沉船事故调查组

2024年4月