索引号: 11331000MB18037294/2016-92591 发布机构: 市医保局
成文日期: 2016-12-23 公开方式: 主动公开
规范性文件登记号: ZJJC13-2016-0015 有效性: 有效
发文字号: 台人社发〔2016〕159号
台州市人力资源和社会保障局关于印发《台州市基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法》的通知
信息来源: 市医保局 发布时间: 2021- 09- 22 16: 14 浏览次数:

各县(市、区)人力资源和社会保障局、相关定点医疗机构:

根据《台州市职工基本医疗保险办法》(台政发〔2015〕17号)、《台州市城乡居民基本医疗保险暂行办法》(台政办发〔2014〕146号)精神,经报市政府批准制定本办法,现予印发,请遵照执行。

本办法自2017年1月1日起实施,原《关于印发〈台州市区城镇职工基本医疗保险特殊病种诊断标准和治疗范围〉的通知》(台劳社医〔2009〕60号)同时废止。

台州市人力资源和社会保障局

2016年12月23日

台州市基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法

根据《台州市职工基本医疗保险办法》(台政发〔2015〕17号)、《台州市城乡居民基本医疗保险暂行办法》(台政办发〔2014〕146号)精神,为进一步保障我市健康重点人群基本医疗保险待遇,经报市政府批准,新增慢性病毒性肝炎、帕金森氏病、矽肺病、肺结核、慢性肾功能不全(非透析治疗)、冠心病血运重建术后等六个特殊病种。现为进一步加强特殊病种门诊医疗的规范化管理,制定本办法。

一、适用对象

本办法适用于台州市职工基本医疗保险、台州市城乡居民基本医疗保险的参保人员(以下简称参保人员)。

二、特殊病种范围

参保人员所患疾病在下列病种范围内,且符合诊断标准(详见附件)的,均可申请办理特殊病种门诊:

1、恶性肿瘤;

2、尿毒症透析治疗;

3、组织或器官移植后抗排异治疗;

4、失代偿期肝硬化;

5、再生障碍性贫血;

6、系统性红斑狼疮;

7、精神病;

8、血友病;

9、糖尿病合并并发症;

10、高血压病合并并发症;

11、慢性病毒性肝炎;

12、帕金森氏病;

13、矽肺病;

14、肺结核;

15、慢性肾功能不全(非透析治疗);

16、冠心病血运重建术后。

各县(市、区)城乡居民基本医疗保险原特殊病种种类超出上述范围的,可视情继续保留。

三、特殊病种核准

参保人员患有以上所列特殊病种需门诊治疗的,持市内二级及以上医疗机构医保医师审核填写的《台州市基本医疗保险特殊病种诊断证明及门诊治疗审批表》(一式二份),近几年的病历资料、相应的检查(化验)结果、具体治疗方案、出院小结等资料报送到参保地社保经办机构办理核准手续(市区职工医保参保人员由三区社保经办机构审核后报送到市社会保险事业管理局核准)。经审核符合条件的,由参保地社保经办机构核发《医疗保险特殊病种专用证历本》。经核准享受特殊病种门诊待遇参保人员持专用证历本就医时应严加保管,指定医疗机构必须严格核查,并在专用证历本上详细记录病情、检查检验情况和治疗意见等。

四、指定医疗机构

已纳入市级异地就医联网结算平台的医疗机构,经当地社保经办机构备案后,开通当地特殊病种实时刷卡结算功能。已开通当地特殊病种实时刷卡结算功能的医疗机构,经市社会保险事业管理局备案,可申请开通特殊病种异地实时刷卡结算功能。各级社保经办机构在网站上定期更新公示特殊病种实时刷卡结算医疗机构名单。

参保人员可选择一家经各级社保经办机构备案公示的医疗机构,作为特殊病种门诊治疗指定医疗机构,并在指定医疗机构刷卡结算。

五、支付范围

特殊病种门诊医疗费用支付范围按《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》及浙江省有关规定执行,并按限定的特殊病种门诊治疗范围(详见附件)给付,超出特殊病种门诊治疗范围的医疗费用不列入特殊病种门诊支付范围。

六、支付标准

参保人员特殊病种门诊治疗发生的医疗费用,以医保年度为一个结算周期,并计入当年度住院最高可报费用内,不设起付线。

附件:《台州市基本医疗保险特殊病种门诊医疗诊断标准和治疗范围》

附件

台州市基本医疗保险特殊病种门诊医疗

诊断标准和治疗范围

一、恶性肿瘤

1、诊断标准:

(1)住院或门诊确诊为恶性肿瘤,病理检查显示恶性肿瘤特征性改变并病理确诊 (必要条件)。

(2)住院确诊恶性肿瘤,影像学检查及实验室检查也提示恶性肿瘤可能性大,未行手术治疗,但已实施放疗或化疗(必要条件)。

(3)住院确诊为恶性肿瘤,无手术条件、或不宜手术、或不宜积极放化疗、或病人不接受手术治疗或放化疗,影像学检查及实验室检查提示恶性肿瘤,三级医院专科的医生在病历中明确记载并出具诊断证明书 (必要条件)。

(4)门诊诊断为恶性肿瘤,影像学检查及实验室检查提示恶性肿瘤,未行手术或放化疗治疗,三级医院专科的医生在病历中明确记载并出具诊断证明书 (必要条件)。

———准入标准:必要条件一条。

注:享有恶性肿瘤特殊病种门诊医疗资格的患者,出现肿瘤转移或新发生其他部位恶性肿瘤,不需增加病种。恶性肿瘤确诊后满5年的患者,申办恶性肿瘤特殊病种门诊医疗资格时,应提供充分的肿瘤未愈、转移、复发或新发需继续治疗的依据。

2、治疗范围:

(1)门诊放疗。

(2)门诊化疗:限于西药“抗肿瘤药物”。

(3)中成药:限于中成药“肿瘤用药”。

(4)中药饮片:限于本病。

(5)其他治疗及用药:晚期镇痛药,生物反应调节药,止吐药(限甲类或高催吐放化疗类),下丘脑垂体激素药,甲状腺片(限甲状腺癌术后),甲状旁腺及钙代谢调节药(限骨恶性肿瘤或恶性肿瘤骨转移),膀胱灌注(限膀胱恶性肿瘤)。

3、检验:

血常规(限门诊放化疗前后、期间)、生化筛查常规(限门诊放化疗前后、期间)。

二、尿毒症透析治疗

1、诊断标准:

(1)经住院确诊为慢性肾功能不全(尿毒症期),需提供近期肾功能检测报告单(必要条件)。

(2)血透病人提供动静脉造瘘手术记录单及血液透析记录单(参考条件)。

(3)腹透病人提供腹透置管记录单及腹膜透析记录单(参考条件)。

———准入标准:必要条件一条+参考条件一条。

2、治疗范围:

(1)门诊血液透析(包括透析器)。

(2)门诊腹膜透析(包括腹透液、碘呋帽)。

(3)门诊血液滤过(包括滤过器)。

(4)复方a-酮酸。

(5)抗贫血药。

(6)降压药物。

3、检验:

血常规(次/1-2月)、生化筛查常规(次/1-2月)、钙、磷测定(次/1-2月)、胸片(次/3月)、心超(次/3月)、乙肝(次/6个月)、丙肝(次/6个月)、甲状旁腺素测定(次/6个月)。

三、组织或器官移植后抗排异治疗

1、诊断标准:

(1)既往有严重脏器疾病史,经手术移植异体组织或器官,移植后需长期服用抗排异药物治疗,并有三级医院专科科室的医师病历明确记载(必要条件)。

(2)提供移植手术记录单 (必要条件)。

(3)移植器官B超(参考条件)。

(4)抗排异药物浓度测定(参考条件)。

———准入标准:必要条件二条+参考条件一条或必要条件一条+参考条件二条。

2、治疗范围:

抗排异治疗:抗排异药物。

3、检验:

抗排异治疗的药物浓度(次/1-2月)、血常规(次/1-2月)、生化筛查常规(次/1-2月)、尿常规(次/1-2月)。

四、失代偿期肝硬化

1、诊断标准:

(1)经住院确诊为失代偿期肝硬化。(必要条件)。

(2)血生化检验:血清 ALT 和 AST 大于正常,血清白蛋白小于35g/L (参考条件)。

(3)血常规检验:血小板明显减少 (参考条件)。

(4)胃镜或钡餐检查:显示食管静脉曲张或食管胃底静脉曲张 (参考条件)。

(5)B超或CT检查:显示肝表面欠光滑、门静脉或脾静脉增宽、脾脏肿大、腹水等 (参考条件)。

———准入标准:必要条件一条+参考条件二条。

2、治疗范围:

(1)抗病毒治疗(核苷类逆转录酶抑制剂)。

(2)肝病辅助治疗药物。

(3)其他西药:利尿剂、降门脉高压药、β受体阻滞剂、生物制剂、升白细胞药物。

(4)中药饮片:限于本病。

3、检查:

血常规(次/月)、肝功能(次/月)、肝胆B超(次/3-6月)。

五、再生障碍性贫血

1、诊断标准:

(1)出现血液病临床症状,经住院确诊为再生障碍性贫血(必要条件)。

(2)骨髓象:显示该病特征性改变 (三系或两系,至少一个部位增生不良;如增生良好,常有晚幼红比例升高,巨核细胞明显减少;骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增加),明确诊断为再生障碍性贫血 (必要条件)。

———准入标准:必要条件二条。

2、治疗范围:

(1)西药:雄激素、肾上腺皮质激素、止血药、抗贫血药、升白细胞药、免疫抑制剂。

(2)中药饮片:限于本病。

(3)辅助治疗:输血。

3、检验:

血常规(次/月)、生化筛查常规(次/月)、骨穿(次/3-6月)、骨髓活检(次/3-6月)。

六、系统性红斑狼疮

1、诊断标准:

(1)出现颧颊红斑、盘状狼疮、光敏感等临床表现,经确诊为系统性红斑狼疮 (必要条件)。

(2)临床出现胸膜炎、心包炎、骨关节炎、癫痫发作或精神病症状并明确诊断 (参考条件)。

(3)尿液检验:出现蛋白尿 (尿蛋白>0.5g/d)、或尿细胞管型 (参考条件)。

(4)血象检验:出现溶血性贫血、或白细胞<4.0×109/L、或淋巴细胞<1.5×109/L、或血小板<10O×109/L (参考条件)。

(5)免疫学检测:抗ds-DNA 抗体、抗Sm 抗体或 LE细胞检测为阳性;或梅毒血清反应为假阳性;或荧光抗核抗体检测为阳性 (参考条件)。

———准入标准:必要条件一条+参考条件一条。

2、治疗范围:

(1)非甾体类抗炎药:如水杨酸类、消炎痛片。

(2)羟氯喹。

(3)肾上腺皮质激素:如泼尼松。

(4)免疫抑制剂:如吗替麦考酚酯(片剂、胶囊剂)、硫唑嘌呤。

(5)细胞毒药物:如环磷酰胺。

(6)中药饮片:限于本病。

3、检验:

血(次/月)、尿常规(次/月)、血沉(次/月)、生化筛查常规(次/月),免疫系列(次/3-6月)、抗核抗体系列(次/3月)。

七、精神病

1、诊断标准:

经二级(含)以上精神专科医院中级(含)以上医师或二级(含)以上综合性医院精神、心理科中级(含)以上专业医师确诊为精神病的病人。

2、治疗范围:

(1)规范内抗精神病药治疗。

(2)中成药:如柏子养心丸、天王补心丸、七叶神安片、逍遥丸、苏合香丸等。

(3)中药饮片:限于本病。

3、检验:

血常规(次/3月)、生化筛查常规(次/3月)。

八、血友病

1、诊断标准:

(1)出现血液病临床症状,经住院确诊为血友病(必要条件)。

(2)血液学实验室检查显示凝血时间延长(参考条件)。

———准入标准:必要条件一条+参考条件一条。

2、治疗范围:

(1)局部止血疗法:纤维蛋白泡沫、明胶海绵、凝血酶、肾上腺素等。

(2)替代疗法:血浆、冷沉淀物、凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅸ。

(3)其他药物治疗:抑制纤维蛋白溶解药物、达那唑、肾上腺皮质激素。

3、检验:

Ⅷ因子活性测定(次/3-6月)、Ⅸ因子活性测定(次/3-6月)、部分凝血活酶时间测定(次/3-6月)、VWS抗原测定(次/3-6月)。

九、糖尿病合并以下并发症之一者

1、诊断标准:

(1)临床确诊为糖尿病并发以下情况之一者(必要条件)。

(2)糖尿病心脏病变:出现充血性心力衰竭征象,经临床确诊为心功能Ⅲ级或Ⅳ级 ;冠脉造影、心电图或心脏超声检查显示特征性异常改变,临床确诊为心绞痛、心肌梗死(参考条件)。

(3)糖尿病肾脏病变:三个月内不少于三次蛋白尿和 (或)三次血肌酐检测异常,临床确诊为糖尿病肾病 (参考条件)。

(4)糖尿病眼底病变:眼底检查显示有渗出、出血、或新生血管;或显示晶状体浑浊、透光性差,眼底模糊;或显示新生血管性青光眼改变等,临床确诊为糖尿病眼病 (参考条件)。

(5)糖尿病周围神经病变:多发性周围神经病变引起功能障碍,需有电生理检查依据(参考条件)。

(6)合并感染:仅指合并活动性肺结核(参考条件)。

(7)糖尿病足:出现皮肤溃疡或肢端坏疽等表现,下肢血管影像学检查显示有相应血管改变,经临床确诊为糖尿病足 (参考条件)。

———准入标准:必要条件一条+参考条件一条。

2、治疗范围:

(1)口服降糖药物治疗。

(2)胰岛素治疗。

3、检验:

血糖(2次/月)、尿常规(次/3月)、血脂常规(次/3月)、糖化血红蛋白测定(次/3月)、血清C肽测定(次/年)。

十、高血压病合并以下并发症之一者

1、诊断标准:

(1)临床确诊为高血压病合并有心、脑、肾、眼底并发症之一者(必要条件)。

(2)出现充血性心力衰竭征象,经临床确诊为心功能Ⅲ级或Ⅳ级 (参考条件)。

(3)心电图、心脏超声检查或冠脉造影显示特征性异常改变,临床确诊为高血压性心脏病、心绞痛、心肌梗死(参考条件)。

(4)CT或 MRI检查显示有脑梗死、脑出血或脑栓塞特征性改变并明确诊断 (参考条件)。

(5)三个月内不少于三次蛋白尿和 (或)三次血肌酐检测异常,临床确诊为高血压肾病或尿毒症病人合并高血压,或临床确诊为肾性高血压(参考条件)。

(6)眼底检查:显示有动脉血管变细,反光增强,交叉征阳性,视网膜出血或渗出,视乳头水肿或显示青光眼改变等并明确诊断为高血压性眼底改变 (参考条件)。

———准入标准:必要条件一条+参考条件一条。

2、治疗范围:

降压药物。

十一、慢性病毒性肝炎

1、诊断标准:

(1)肝炎病毒标志物阳性(HBsAg、HBVDNA、HBcAg、抗HCV之一),病程超过六个月或影像学等提示慢性肝病,经二级或二级以上医院专科明确诊断为慢性病毒性肝炎 (必要条件)。

(2)肝功能指标提示谷丙转氨酶超出正常值2倍(含)以上 (参考条件)。

(3)肝穿刺提示存在明显的肝脏炎症(2级及以上)或纤维化,特别是肝纤维化2级以上 (参考条件)。

(4)影像学、胃镜、肝穿刺等提示存在肝硬化客观依据 (参考条件)。

(5)影像学等提示存在肝细胞肝癌客观依据 (参考条件)。

(6)HCVRNA阳性 (参考条件)。

(7)合并HIV感染或接受肿瘤化疗或免疫抑制治疗,尤其是接受大剂量类固醇治疗过程中 (参考条件)。

———准入标准:必要条件一条+参考条件一条。

2、治疗范围:

(1)抗病毒治疗(核苷类逆转录酶抑制剂)。

(2)干扰素。

(3)肝病辅助治疗药物。

3、检验:

血常规(次/3-6月)、肝功能(次/3-6月)、乙肝三系(定量)(次/3-6月)、甲胎蛋白(次/3-6月)、乙肝DNA(次/3-6月)、丙肝RNA(次/3-6月),肝脏B超(次/3-6月)。

十二、帕金森氏病

1、诊断标准:

(1)出现震颤、强直、运动迟缓等临床表现,经住院确诊为帕金森氏病 (必要条件)。

(2)出现震颤、强直、运动迟缓等临床表现,经二级或二级以上医院门诊确诊为帕金森氏病 (必要条件)。

———准入标准:必要条件一条。

2、治疗范围:

抗帕金森氏病药物。

十三、矽肺病

1、诊断标准:

(1)根据患者有密切的粉尘接触史及详实的职业史,结合临床表现咳嗽、咯痰、胸闷、胸痛等症状经二级或二级以上医院临床确诊为矽肺病(必要条件)。

(2)肺部影像学检查:矽肺病的影像学表现(必要条件)。

———准入标准:必要条件二条。

2、治疗范围(包括并发呼吸系统感染):

(1)汉防已甲素。

(2)抗感染治疗(限呼吸系统感染)。

(3)吸氧。

3、检验:

X线胸片(次/3-6月)、胸部CT(次/3-6月)、肺功能(次/3-6月)。

十四、肺结核

1、诊断标准:

(1)出现咳嗽、咳血、低热、午后盗汗等临床表现,经二级或二级以上医院临床确诊为肺结核病 (必要条件)。

(2)肺部影像学检查:显示有活动病灶 (参考条件)。

(3)痰结核菌培养或涂片:阳性 (参考条件)。

(4)PPD试验:阳性 (参考条件)。

(5)T-SPOT:阳性 (参考条件)。

(6)痰结核分支杆菌基因检测:阳性 (参考条件)。

———准入标准:必要条件一条+参考条件一条。

2、治疗范围:

(1)抗结核的药物治疗。

(2)辅助的药物治疗:护肝(肝病辅助治疗药物),升白细胞药物。

3、检验:

血常规(次/1-3月)、肝肾功能常规检查(次/1-3月)、痰结核杆菌培养(次/1-3月)、痰结核菌检查(次/1-3月)、药敏检测(次/3-6月)、X线胸片(次/3-6月)、胸部CT(次/3-6月)。

十五、慢性肾功能不全(非透析治疗)

1、诊断标准:

(1)病程迁延并缓慢进展,经门诊或住院确诊为慢性肾功能不全(非透析治疗)(必要条件)。

(2)肾脏功能检验:三个月内三次以上血肌酐 ≥178umol/L或血尿素氮(BUN)水平升高>10mmol/L或肾小球滤过率 (GFR)≤45ml/min (MDRD公式计算或ECT检查)(必要条件)。

(3)尿液检验:长期持续出现蛋白尿、血尿 (参考条件)。

(4)B超、X 线、CT 检查:显示肾脏减小(长径小于9cm)、皮质变薄(皮质厚度小于1.3cm)(参考条件)。

———准入标准:必要条件二条+参考条件一条。

2、治疗范围:

(1)降压药物。

(2)其他辅助用药:复方α-酮酸、抗贫血药。

3、检验:

血常规(次/3月)、生化筛查常规(次/3月)、尿常规(次/3月)。

十六、冠心病血运重建术后

1、诊断标准:

(1)冠心病冠状动脉支架植入术后 (必要条件)。

(2)冠心病冠状动脉搭桥术后 (必要条件)。

(3)提供相关手术记录情况 (参考条件)。

(4)冠状动脉CTA或冠状动脉造影术显示相关手术术后改变(参考条件)。

———准入标准:必要条件一条+参考条件一条。

2、治疗范围:

(1)抗血小板药物:阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班、西洛他唑。

(2)降压药物。

(3)硝酸酯类。

(4)调脂药物:他汀类及贝特类。

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