为推进我市生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作，维护职工合法权益， 我局草拟了《台州市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则(试行）》（以下简称细则），现就有关事项解读如下：

一、《细则》制定背景

2019年11月25日，台州市医疗保障局等4部门联合发文《台州市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》（台医保发〔2019〕47号）,根据实施方案规定市医疗保障局负责制定两项保险合并实施细则。

二、《细则》的主要内容

本细则依据实施方案制定，分章节逐条予以明确，分别为总则、参保登记、基金征缴、待遇支付、附则等五方面内容共18条，主要内容如下：

（一）合并实施后，不增加用人单位缴费负担

“两险合并”实施遵循“保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本”的工作思路，主要是通过运行层面上的合并实施，提高管理服务效能。生育保险作为一项社会保险独立险种仍将保留，“五险”并非变“四险”，生育保险制度和政策体系并不废除。合并实施后，生育保险费并入职工基本医疗保险费，统一征缴。统一基数。用人单位在职职工基本医疗保险缴费费率为8.5%（其中单位缴费费率为7.5%，个人缴费费率为1%）。总体费率不变，不会增加用人单位缴费负担。灵活就业人员缴费费率为8%。灵活就业人员不参加生育保险，可以享受生育医疗费用补贴。

（二）合并实施后，参保缴费方式有改变

以前单位在办理职工医保过程中，需要分别办理两险申报、两险缴费。合并实施后，只需要办理职工医保缴费，就等于同步参加了两种保险。参保单位给职工进行一次参保缴费，参保人员就可以获得两重保险保障。

（三）合并实施后，生育保险待遇标准提升

1.生育医疗费用

生育或终止妊娠在定点医疗机构住院期间发生的生育医疗费用补偿限额标准，由我市现行政策“正常阴道分娩、阴道手术助产（器械助产、侧切助产）、剖宫产的生育医疗费用补偿标准2000元、2200元、4000元”分别调整到2600元、2600元、5000元，提高幅度为30%、18.2%、25%，按照当年的生育数据测算，分别减轻参保人员生育医疗负担 524.28万元、48.72万元、661.1万元，合计为1235.4万元。

2.生育津贴

我市现行政策规定女职工正常生育的享受98天产假，现增加三十天的奖励假，调整到128天，符合生育保险政策规定的女职工生育津贴按此规定天数支付，每个生育的女职工最低可以增加3320元的福利。　　

（四）合并实施后，生育住院医疗费用结算方式改变

将我市现行生育住院医疗费结算方式由参保职工到医疗保险经办机构进行报销，转变为生育住院医疗费在医疗机构直接按限额方式结算，未达到限额标准的按实结算；超过限额部分，可以使用职工基本医疗保险个人账户历年结余资金支付，历年结余资金支付可以有效减轻职工的现金支出负担。

（五）合并实施后，缩短了享受生育医疗待遇等待时间

我市现行政策规定生育保险待遇是连续缴费义务满10个月后才能享受，调整为生育保险待遇的医疗费用按职工基本医疗保险有关规定执行，即参保人员自缴费的次月起就可以享受基本医疗保险、生育保险医疗费用待遇，从原先的参保缴费满10个月减少到自参保缴费1个月，确保参保人员的生育医疗待遇得到及时保障。这一调整，按照当年的生育数据测算，减轻全市参保人员生育医疗负担1645.8万元,不影响职工医保基金的安全运行。同时，实行统一的医疗服务管理，大家再也不用苦苦区分哪些钱是因为生育行为支出，哪些是因医疗行为支出。

（六）合并实施后，解决特殊群体的生育保险待遇

灵活就业人员享受生育保险待遇的医疗费用报销，不享受生育津贴；失业人员领取失业金期间，享受生育保险待遇的医疗费用报销，不享受生育津贴。在男职工未就业的配偶生育当月前，男职工生育保险已连续缴费满10个月（不含补缴月份），其配偶可以按照住院的限额标准方式享受生育的医疗费用补助待遇，生育的医疗费用未达到限额标准的按实结算,不享受生育津贴。

（七）实施时间

本细则自2020年1月1日起实施。

台州市医疗保障局

2019年12月20日