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《关于台州市全民医疗保险办法》的解读

 

  为推进职工医保和城乡居民医保制度统一,建立统一的全民医保制度,根据今年市委市政府的工作要求,我局会同市财政局、市卫生计生委等部门起草了《台州市全民医疗保险办法》(以下简称办法)。现就有关事项解读如下:

一、《办法》制定背景  

(一)国家层面:党的十九大报告提出,按照兜底线、织密网、建机制的要求,全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次保障体系;完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度。

(二)省级层面:省政府提出力争在推进医保制度统一方面取得新突破。一是2016年时任浙江省省长车俊同志在全省卫生与健康大会上提出医保改革要力争“三突破”,即在医保参保人群全覆盖上取得新突破、在推进医保制度统一上取得新突破、在完善大病保险制度上取得新突破,将统一医保制度列为医保改革“三突破”的重要任务;二是2017年省人力社保厅等5部门经省政府同意出台了《关于进一步完善大病保险制度的通知》(浙人社发〔2017〕135号),要求进一步减轻大病患者医疗费用负担,有效提高重特大疾病保障水平;三是2018年袁家军省长在省政府工作报告中提出,要以设区市为单位纵向统一职工医保制度和城乡居民医保制度。

(三)市级层面:我省杭州、丽水等市地从2017年起已经相继建立了统一的全民医疗保险制度。从我市的实际情况看,2017年底我市户籍人口基本医疗保险参保率为99.31%,基本达到全民参保的程度,已具备建立全民医保制度客观条件。目前我市职工医保已实现筹资标准和待遇水平等方面全市政策完全统一;城乡居民医保在参保对象、征缴程序、经办服务、部门职责、起付标准等做到了全市统一,各县(市、区)在框架范围内自行制定实施细则,只是筹资标准和待遇水平还存在一定的差异。

二、《办法》的主要内容

办法内容共八章50条,分为总则、参保对象、基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险、服务管理、法律责任、附则等八方面内容,与老办法相比,办法主要在以下几个方面作出了调整:

(一)合理确定缴费标准。

1. 适当降低职工医保缴费标准。

一是职工基本医疗保险费由用人单位每月按照本单位在职职工缴费工资总额的8%降到7%缴纳;二是用于原重大疾病保险支出的在职职工个人每人每年66元(每月5.5元)的基本医疗保险费不再缴纳。

2. 适当提高城乡居民医保筹资标准。

办法按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,确定今后我市城乡居民医保年度个人缴费标准不低于上年度全市城乡居民人均可支配收入的1%筹资,个人缴费不低于年度筹资标准的三分之一,市区2019年度基本医疗保险缴费标准在2017、2018年度标准上增加200元/人.年,即为1200元/人.年,其中财政补助800元,个人缴费400元,其他县(市)要结合当地基金结余情况,参照市区标准合理确定筹资标准,确保到2020年我市筹资标准达到全省中等水平。

(二)适度提高保障水平。

1. 适度提高职工医保门诊报销比例,具体待遇见表1。

表1  台州市职工医保门诊新老办法待遇一览表

定点医疗机构

老办法报销

比例(%)

新办法报销

比例(%)

新老待遇

差距(%)

市内一级及以下

80

80

0

已参加公立医院改革的一级及以下

80

86

6

市内二级

70

75

5

市内三级

65

70

5

市(省)外一级

0

40

40

市(省)外二、三级

55

55

0

2. 适度提高城乡居民医保报销待遇,具体待遇标准见表2。

表2  台州市城乡居民医保新老办法有调整部分待遇一览表

类型

报销标准

老办法

新办法

新老待遇

差距

门诊

年度实际支付限额(元)

普通

参保人员

800

900

100

家庭医生

签约人员

1000

1200

200

已参加公立医院改革的

一级及以下报销比例(%)

50

60

10

住院

起付标准

第二次以上住院起付标准都是按照50%报销

第三次住院起不再计算起付标准

从第三次住院起没有起付标准,直接报销

市(省)外一级

报销比例(%)

0

40

40

市(省)外二、三级

报销比例(%)

40

50

10

(三)全面建立职工医保个人账户。

办法按照个人少缴一点,统筹适当划一点,个账适度建立一点的原则,企业在职参保人员按本人当月缴费基数的1.8%建账,其中参保人员缴纳基本医疗保险费基数的1%划入个人账户;退休人员按上一年度全省在岗职工月平均工资的1.8%建账。

此次办法调整后会使机关事业单位在职职工个人账户有所减少,主要是老办法规定机关事业单位在职职工个人按缴费工资的2%缴纳基本医疗保险费,全额计入个人账户,办法调整为在职职工个人按缴费工资的1%缴纳基本医疗保险费,全额计入个人账户,即个人缴费减少1个点,自然个人账户划入金额少1个点。机关事业单位退休职工个人账户按老办法执行。

(四)统一全市城乡居民医保待遇标准。

办法根据2016年省政府要求建立完善统一的城乡居民基本医疗保险制度精神,在“三区两市”城乡居民医保协同发展的基础上,以2016年第23次市长办公会议明确的市区城乡居民医保待遇为基准,统一全市的城乡居民医保待遇标准,具体见表3。

表3   台州市城乡居民医保待遇标准一览表

类型

报销标准

全民医保城乡居民医保待遇

统一政策

门诊

起付标准(元)

0

实际支付限额(元)

900元(家庭医生签约人员1200元)

报销比例

参保地一级及以下

50%

参保地二级

20%

参保地三级

10%

各级医疗机构中草药

50%

台州市内

同城互认,参照参保地

住院

起付标准(元)

市内

一级及以下

600

二级及以上

800

市外

1000

多次住院

第三次住院起不再计算起付标准

最高可报费用限额

上一年度市城乡居民人均可支配收入的6倍

报销比例

参保地一级及以下

80%

参保地二级

75%

参保地三级

70%

台州市内

同城互认,参照参保地

台州市外

二级及以上50%,一级及以下40%

(五)统一大病保险制度。

统一全市的大病保险政策,职工医保与城乡居民医保的参保人员实行同样的大病保险政策,大病保险实行市级统筹,全市统一管理,大病保险基金实现市级统收统支。  

2019年全市大病保险全市人均筹资标准为45元/人.年,单位和政府承担大病保险年度人均筹资额的60%(从基本医疗保险统筹基金中划转),个人部分按照40%缴纳(职工个人承担部分从当年个人账户中统一划拨,城乡居民个人承担部分在基本医疗保险参保缴费时一并征缴)。享受到的待遇是一个医保年度内,参保人员住院、特殊病种门诊合规医疗费用统筹基金支付后累计个人负担部分及大病保险特殊用药费用,超过2万元以上至5万元部分,由大病保险基金承担60%;5万元(含)以上部分,由大病保险基金承担65%,上不封顶。

(六)积极破解相关问题。

通过制度的完善,助力医疗改革,解决一些矛盾比较突出的问题,破解医改中存在的相关问题。

一是精准救助。办法规定城乡居民医保中特困人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员、持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级及以上的人员、重点优抚对象和当地政府确定的其他特殊困难人员的大病保险筹资标准个人缴费部分由参保地财政承担。

二是合理就医。办法规定职工和城乡居民医保参保人员在已参加公立医院改革的一级及以下基层卫生医疗机构门诊就诊报销比例分别提高6个百分点、10个百分点,通过在签约医生处(或签约基层医疗卫生机构)转诊至参保地县级定点医疗机构住院的职工和城乡居民医保统筹基金承担比例分别提高3个、5个百分点。

三是转外就医。老办法为在参保地以外就医的,限台州市范围内异地就医联网结算定点医疗机构,及市外二级及以上定点医疗机构(省外二级限公立),办法调整为转外就医的医疗机构为浙江省异地就医联网结算的定点医疗机构、台州市异地就医联网结算的定点医疗机构,及纳入国家异地就医结算系统的定点医疗机构。目前全国符合条件的有15500多家定点医疗机构。

四是异地安置。办法规定可在安置地就近选择1至3家一级及以下当地定点医疗机构就医,同时也可在安置地已纳入浙江省或国家异地就医联网结算的定点医疗机构就医,并且原城乡居民医保参保人员是不允许办理异地安置,现不仅可以办理,而且可以报销异地住院的医疗费用,报销比例按照参保地同等级医疗机构报销。

本办法基本医疗保险自2019年1月1日起实施,大病保险自本办法下发之日起实施。

该办法由台州市人力社保局负责政策解读,联系人:李峰,电话:88556062。

 

原文链接:http://www.zjtz.gov.cn/art/2018/12/3/art_30407_1416311.html

 

 

索引号: 002668661/2018-21290 信息分类: 政策解读
发布机构: 市政府办公室 文 号: 发文日期: 2018-12-27
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