台州市艾滋病感染者和病人治疗随访

管理实施方案（试行）

为贯彻《浙江省艾滋病防治条例》，落实国家“四免一关怀政策”，完善艾滋病病毒感染者和艾滋病病人（以下简称感染者和病人、HIV/AIDS）管理机制，切实做好阳性告知、随访及治疗管理等工作，根据《卫生部关于加强艾滋病患者和病毒感染者医疗服务工作的通知》（卫发明电〔2012〕23号）、《艾滋病病毒感染者和艾滋病病人综合管理工作手册（试行）》（以下简称《管理手册》）、《国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第3版）》（以下简称《治疗手册》）等要求，现结合本市实际，制定本方案。

一、工作目标

（一）总体目标

在全市建立以医疗机构、社区卫生服务机构和疾控机构协作的艾滋病感染者和病人管理模式（“三位一体”模式），提高管理效果，遏制艾滋病传播，降低艾滋病病人病死率，提高感染者和病人生存质量。

（二）具体目标

（1）HIV/AIDS完整并及时报告比例≥95%；

（2）HIV/AIDS及其配偶阳性结果告知率≥90%，HIV/AIDS的阴性配偶/固定性伴HIV抗体检测率≥90%，新发现男男性行为者感染者的同性性伴动员检测比例≥40%；

（3）HIV/AIDS随访检测比例≥90%（HIV感染者每半年随访一次，AIDS病人每3个月随访一次，HIV/AIDS每年至少CD4检测一次）；

（4）HIV/AIDS每年接受肺结核筛查比例≥95%（需胸片或痰涂片检查）；

（5）符合治疗标准的感染者和病人接受抗病毒治疗比例≥90%；男男性行为者和单阳夫妻中HIV/AIDS无论CD4值高低均推荐治疗，两类人群治疗比例≥95%；

（6）以医院为平台为患者提供诊断、咨询和治疗的“一站式服务”，90%符合抗病毒治疗标准并愿意接受治疗的患者，从确诊到治疗程序在2周内完成；

（7）正在接受抗病毒治疗的HIV/AIDS（含成人和儿童）CD4+T淋巴细胞检测（以下简称CD4检测）比例≥95%（首年4次、次年开始每年2次），病毒载量检测比例≥95%（每年1次），尚未接受抗病毒治疗的HIV/AIDS的CD4检测比例≥90%（每年1次）；

（8）开始治疗12个月时病人依然存活并仍坚持治疗的比例达到85%；符合使用复方新诺明标准的病人当年服用的病人比例达到80%。

（三）分阶段目标

2016年4月底前，各地制定下发工作方案，组织相关业务技术培训；2016年10月底前，全市全面实行新管理模式（三位一体管理模式）。

二、工作原则

（一）信息保密原则：依法为HIV/AIDS保密，未经感染者和病人本人或者其监护人同意，不得向社会公开其本人及其家属的姓名、住址、工作单位、肖像、病史资料以及其他可能推断出其具体身份的信息。

（二）属地管理原则：按现住址管理的原则进行随访管理。

（三）专人负责原则：各医疗卫生机构要指定专人负责HIV/AIDS管理工作，做到职责明确，分工合理。  

三、职责分工

（一）卫生计生行政部门

1. 根据辖区艾滋病流行特征，负责制定辖区艾滋病防治工作计划。

2. 各级卫生计生行政部门负责辖区艾滋病报告、治疗、随访的组织和管理，指定辖区艾滋病定点诊疗医院，明确相关机构职责，组织相关业务培训。

3. 积极争取当地财政部门支持，为感染者和病人治疗随访管理工作提供经费支持。

4. 成立艾滋病防治专家组，建立和健全艾滋病相关转诊、会诊制度。

5. 积极协调人力社保、民政等部门，落实艾滋病医保报销、医疗救助和生活救助等政策，合理简化申请程序，建立艾滋病困难患者社会救助审批绿色通道。

6. 定期组织督导和检查，确保工作措施落实到位，及时发现和整改工作中存在的问题。

（二）疾病预防控制机构

1. 定期分析和反馈艾滋病感染者和病人治疗随访相关工作指标，完成年度工作总结和报告。

2. 指导相关机构开展艾滋病感染者和病人阳性告知、治疗、随访管理，协助相关部门做好感染者和病人的关怀、救助工作。

3. 负责定期收集和上报辖区艾滋病免费抗病毒治疗药品需求计划，协调做好药品发放和药品信息系统管理，对各相关单位药品管理情况开展监督、指导。

4. 协调感染者和病人的CD4、病毒载量检测样本上送工作。

5. 负责艾滋病感染者和病人综合管理相关信息的收集、整理、分析和上报，提供艾滋病防治技术支持，及时为卫生计生行政部门提供艾滋病诊疗管理工作的决策建议。

（三）定点诊治医疗机构

根据《关于确定浙江省各级艾滋病临床指导、诊治医院的通知》（浙卫疾控〔2001〕17号），各艾滋病定点诊治医院要开设艾滋病医学诊疗门诊，按“三定原则”（即指定地点、指定时间、指定医师）规范开展艾滋病临床诊疗工作。台州市恩泽医疗中心（集团）恩泽医院和台州医院作为市级艾滋病定点诊治医院，各县（市、区）卫生计生行政部门负责指定辖区艾滋病定点诊治医疗机构。

1. 开设艾滋病医学诊疗门诊，指定相应专家人员和时间（每周至少1个门诊日）负责艾滋病抗病毒治疗工作。 

2. 及时、规范收治艾滋病患者，开展治疗前医学评估，及时确定并制定治疗方案，为患者提供诊治服务。

3. 开展治疗病人常规临床检测、药物毒副反应监测与处理、治疗方案调整等相关工作，为患者免费提供定期CD4、病毒载量检测服务，负责治疗病人基本情况、用药情况、临床表现、体征等相关信息数据的收集和上报录入。

4. 负责收治、抢救危重、重症机会性感染、有伴发疾病或者合并症的艾滋病患者，协助妇幼保健机构做好艾滋病孕产妇母婴阻断工作。

5. 负责抗病毒治疗药品的发放和管理，严格药品的出入库登记制度，定期上报药品需求，保证药品的及时供应。

6. 承担当地卫生计生行政部门交办的艾滋病诊疗其他相关事宜。

（四）社区卫生服务机构/乡镇卫生院

1. 指定专人负责艾滋病感染者和病人的随访管理工作，做好定期随访和相关信息数据的收集和上报工作，与定点医疗机构建立信息互通、病人转介机制，配合定点医院、疾控机构进行治疗管理和艾滋病监测工作。

2. 负责未接受抗病毒治疗的感染者和病人管理工作，督促和转介符合治疗标准的感染者和病人及时到定点医院诊治。

3. 负责辖区内新发现HIV/AIDS性伴动员检测工作；对HIV/AIDS阴性配偶/固定性伴开展定期HIV抗体检测工作，开展家庭内健康教育和安全套推广等高危行为干预；开展HIV/AIDS的定期结核病筛查和转介。

4. 落实并完成艾滋病感染者和病人随访管理的其他工作。

四、保障措施

（一）加强组织领导。艾滋病防治是一项复杂的社会系统工程和长期任务，需要各地卫生计生部门进一步加强组织领导，健全工作机制，明确工作职责，加大工作力度，继续落实国家“四免一关怀”和“五扩大六加强”防控措施，并结合当地实际制定促进防治工作的政策和措施，最大限度地遏制艾滋病在我市传播。

（二）强化督导评估。为确保各项防治任务和目标顺利实现，各地要加强目标责任管理，明确工作职责任务，制定好年度工作计划；卫生计生行政部门要加大检查督导力度，不定期对各单位年度艾滋病防治工作落实情况进行现场督导，确保各项政策措施落实到位。市疾控中心要定期开展对艾滋病报告、随访和治疗工作的督导评估，每年组织开展艾滋病防治数据质量评估，确保防治数据真实、准确。

（三）落实财政保障。各地卫生计生行政部门要积极协调当地财政部门落实专项经费，保障感染者和病人治疗、随访管理的顺利实施。一是要加大对艾滋病定点医院建设的投入，改善承担公共卫生任务相应机构的硬件、软件条件。二是争取相关政策等配套支持，为承担艾滋病诊疗、随访职责的社区卫生机构和定点医院医务人员或社会组织提供管理补助。三是落实专项经费，为感染者和病人提供国家规定次数的随访管理、免费CD4和病毒载量检测，尽可能减免病人其他必要的辅助检查费用；CD4检测费用由辖区疾控中心统一拨付，病毒载量由市疾控中心统一免费检测。

附件：艾滋病感染者和病人管理具体措施要求

附件：

艾滋病感染者和病人管理具体措施要求

一、阳性告知和流行病学调查

医疗卫生机构发现HIV抗体初筛阳性病例，需及时对姓名、现住址、手机号码、身份证号等相关信息进行补充与核对，为初筛阳性者提供咨询，采集初筛阳性者的第二份血样后，填写《HIV抗体复检检测单》（见《管理手册》附件7）及时送检。有条件的地区可结合艾滋病确认检测同时开展CD4检测。

艾滋病疫情报告实行首诊负责制，确证阳性后，疫情责任报告单位要及时进行网络报告，开展流行病学调查并上报首次随访表（见《管理手册》附件3），完整并及时报告需满足：有身份证号、现住址完整（街道/乡镇）、传播途径明确、报卡及时（录入日期与诊断日期间隔在24小时内）、完成首次随访、首次随访及时（随访表录入日期和报卡录入日期间隔在10个工作日）。

确证阳性者若为住院病人，由该医疗卫生机构配合县（市、区）疾控中心或独立开展阳性告知、咨询和转介服务。确证阳性者若为非住院病人，则由该医疗卫生机构提供确证阳性者的现住址、手机号码等联系方式，由该确证阳性者现住址所在的乡镇（街道）社区卫生服务中心配合县（市、区）疾控中心或独立开展阳性告知、咨询和转介服务。阳性告知的方式和内容按照《浙江省艾滋病检测阳性结果告知规范（试行）》实行，实施告知后由感染者/病人及其家属在《阳性告知书》上签字。

二、治疗与管理

1. 临床评估。

各县级疾控中心协调社区卫生机构将符合艾滋病抗病毒治疗标准（CD4+T淋巴细胞计数<500个/μl或已经出现机会性感染，对男男性行为者、单阳夫妻中的感染者和病人不论CD4值均推荐治疗）的HIV/AIDS转介至辖区定点医院接受临床评估。临床评估包括治疗前基础检查（体重、血常规、尿常规、生化全套、乙肝三系、丙肝抗体、胸部X线检查等），发现HIV相关临床表现如淋巴结肿大、皮肤和口腔病变、神经系统表现或其他表现，在综合考虑患者既往病史、当前临床表现和CD4检测结果的情况下，确定患者的疾病分期。

2. 提供艾滋病抗病毒治疗。

各县（市、区）卫生计生部门将定点医院名称及艾滋病诊治专家组名单统一上报至台州市卫生计生委。定点医院医生根据临床评估结果同时参照《治疗手册》确定患者是否适合抗病毒治疗，并确定相应的抗病毒治疗方案，同时填写《抗病毒治疗专家会诊意见书》（附件1）。医生要告知患者抗病毒治疗相关知识和注意事项，患者充分理解后签署《免费抗病毒治疗知情同意书》（见《治疗手册》附录10）。定诊医生应特别关注某些特殊情况，如合并结核感染、肝功能异常、妊娠以及抗病毒治疗用药史，选择适宜的抗病毒治疗方案。

3. 治疗依从性教育。

在抗病毒治疗前，定点医院定诊医生要耐心向患者解释HIV相关知识、治疗方案，向患者提供有关抗病毒治疗的必要信息，包括抗病毒药物信息、保证良好依从性的意义以及如何面对可能的药物副反应等。同时为患者营造支持性环境，开展依从性咨询，帮助病人提高依从性。

4. 开展治疗随访和监测。

开始接受抗病毒治疗的HIV/AIDS应在治疗后的前3个月内至少每月进行一次复诊，治疗首年随访次数不应少于7次。重症病人和严重副反应病人，要求每个月开展治疗随访一次。病人每次前来领药时，接诊医生要收集体重和相关检测结果，同时重点询问患者在服药过程中的胃肠道（恶心、呕吐）、皮疹、神经系统（头痛、头晕、视力模糊）等不良反应及药物漏服情况。

定点医院定诊医生根据临床需要定期进行实验室检查，项目包括血常规、尿常规、CD4、病毒载量、肝功能、肾功能、血淀粉酶、胸部X线检查等（见《抗病毒治疗监测时间表》（附件2），并根据检测结果对药物进行调整。CD4检测首年不少于4次，第2年开始每年不少于2次，病毒载量检测每年不少于1次。对非本院承担的检测项目，要按要求做好样品留存和送检工作。在监测过程中，及时发现和评估药物副作用，必要时需将患者转诊到上级定点医院进行处置。责任医生根据检测结果和发药量及时填写成人或儿童抗病毒治疗基本情况及用药表、随访及用药表（见《管理手册》附录16-附录19），由信息管理员连同检测化验单及时在抗病毒治疗信息系统中录入和上传，录入时仔细核对纸质资料与网络资料的一致性，确保资料及时、准确。

5. 治疗失败的确定可以从三方面确定。

病毒学失败、免疫学失败和临床失败。病毒学失败是指未能抑制病毒复制、抑制不完全、病毒反弹、持续低水平病毒血症或一过性病毒血症。免疫学失败是指CD4检测值下降或低于治疗前基线水平、降至峰值50%或持续低于100个/μl。临床失败是指治疗至少3个月后，先前的机会性感染重新出现，或出现预示临床疾病进展的新机会性感染或恶性肿瘤，或出现新的WHO临床分期Ⅳ期疾病。要严格进行临床观察和免疫学检测、密切关注患者抗病毒治疗依从性并支持患者克服药物副反应等，并及时发现可能预示耐药性出现的征象。如果出现了严重的药物副反应，或者患者无法耐受当前治疗方案中的抗病毒治疗药物，在专家组的指导下应对患者的治疗药物进行调整或停药。

6. 艾滋病抗病毒治疗药品管理。

艾滋病免费治疗药品的领取、发放及管理实行专人负责制原则。免费抗病毒药物领取时，定诊医生须认真核对病人身份和免费治疗卡，防止假冒顶替和重复取药现象；治疗过程中允许他人代领，但必须出具相关证明。患者领药时填写《治疗药品使用登记卡》（附件3）。

抗病毒治疗原则上以家庭治疗为主，治疗半年内单次处方用药量不得超过30日。如持续治疗3个月以上无不良反应，药品发放可延长至2个月的常用量。治疗病人凭医生开具的处方到指定地点领取药物，院方要提供方便、保密的药学服务。

各定点医院要协助县级疾控中心每季度上报药品使用计划（附件4）至市疾控中心，药品实行逐级分拨。患者治疗失败后如想申请更换二线药，需按要求向所在地县（市、区）疾控中心提出申请，并经市级、省级疾控中心主管部门同意。药品存放需符合有关条件，严格专人管理，建立出入库台账。

7. 机会性感染、治疗副反应预防与处置。

在抗病毒治疗随访过程中，如患者出现了严重的药物副反应，或者患者无法耐受当前治疗方案中的抗病毒治疗药物，定点医院需对患者的治疗药物进行调整。当治疗病人出现符合使用复方新诺明标准的情况时，如成人CD4<200个/μl；或儿童1-5岁，CD4<500个/μl；或儿童5-15岁，CD4<200个/μl，要及时给予预防性服药。如患者出现肺结核、白色念珠菌等机会性感染时，定点医院负责及时收治和诊疗。

三、社区卫生服务机构随访管理

1. 组织实施。各县级疾控中心建立社区随访责任人档案，与随访执行单位签订《随访责任书》（见《管理手册》附件4），组织对随访责任人进行培训；根据感染者和病人的现住址情况，安排社区随访责任人进行随访；收集和核对个案随访表，及时开展现场督导，对随访工作完成的数量和质量进行考核。

2. 负责社区随访管理的单位，应当指定至少一名专业人员专门为感染者和病人提供咨询和随访服务，并接受市级培训和备案。

3. 开展定期随访和监测。辖区内现存的HIV感染者每6个月随访一次（每年至少随访2次），AIDS病人每3个月随访1次（每年至少随访4次）。随访内容包括健康咨询、结核病筛查情况、配偶告知和检测、安全性行为倡导和协调开展CD4和病毒载量检测，每次随访时应完成“个案随访表”的填写和网络直报。对已经接受抗病毒治疗的感染者和病人，社区卫生机构要协助定点医院开展相关监测和管理。

社区卫生服务机构需通过多种途径调查核实被随访人提供的姓名、现住地址、户籍地址和联系电话，如果无法联系到被随访人的情况，确定为“失访”，填写随访表进行网络直报；对于户籍为异地的流动人员，连续失访2次后，可联系相关单位将管理关系转至户籍地。若已失访对象复出，则应按随访的规定和要求再次启动随访。

4. 协助开展CD4细胞检测。受检者一旦确定感染艾滋病病毒之后，随访责任人应尽快安排其到定点医院接受第一次CD4细胞检测。未治疗的感染者和病人应每年接受一次CD4检测。当CD4检测结果小于500个/μl时，应根据被随访者的症状及依从情况及时将其转介到定点医院接受抗病毒治疗。

5. 转介服务。随访责任人在随访时，根据艾滋病感染者和病人的需求，安排抗病毒治疗、美沙酮维持治疗、针具交换、母婴阻断、机会性感染诊治、结核诊治、中医药治疗等转介服务，包括填写《医疗转介卡》（见《管理手册》附件13），联系相关接收单位，收集转介回执单。随访责任人在获悉HIV/AIDS或其家属身在异地时，可与其所在地疾控机构联系，填写《感染者配偶告知检测转介卡》（附件5）并接收回执。

四、信息管理

各社区卫生服务中心负责为辖区内每一位HIV/AIDS建立随访管理健康档案，档案包括：身份证复印件、确认报告单、阳性告知书、流行病学调查表、个案随访表、CD4等实验室检查报告单、配偶或性伴的HIV抗体检测报告单、治疗转介卡等。由专人负责将个案随访表信息及时录入“艾滋病综合防治信息系统”。

各定点医院负责为抗病毒治疗的HIV/AIDS建立治疗档案，档案包括：治疗知情同意书、治疗处方、抗病毒治疗随访表单、发领药记录、各类化验报告、药物更换记录等。由专人负责将抗病毒治疗相关表单及时录入“艾滋病抗病毒治疗数据管理系统”客户端软件。

各单位应配置专门的HIV/AIDS管理档案柜，指定专人管理，信息严格保密，档案柜加锁保管。

五、关怀救助

各定点医院和社区管理医生在随访和治疗过程中，如发现感染者或病人及其家庭成员生活、工作、学习遇到困难时，应及时向所在地疾控中心反映，尽力为其排忧解难，并积极开展感染者和病人关怀服务，鼓励感染者和病人乐观生活。

鼓励支持辖区内具有一定公益能力的社会组织，以及辖区医疗机构中具有爱心同时具有心理干预能力的医务人员组建志愿者小组，共同参与感染者和病人随访管理和关怀救助。社会组织或志愿者小组参与管理前，需经市级卫生计生行政部门同意并备案。

附件：1. 抗病毒治疗意见书

2. 抗病毒治疗监测时间表

3. 治疗药品使用登记卡

4. 艾滋病免费抗病毒治疗药品季度申请表

5. 感染者配偶告知检测转介卡

附件1

艾滋病抗病毒治疗意见书

附件2

抗病毒治疗监测时间表

附件3

治疗药品使用登记卡（秘密）

备注：1、此表每个病人一张，领药时必须填写   2、发放日期和发药量必须与《抗病毒治疗病例记录—随访及用药》（附件3）中随访日期和发药量相一致。

申请单位：___________疾病预防制中心 （盖章）           申请人:________________             申请日期:_________年_______月______日

说明：预计下季度需求量按照目前每月使用量的4倍计算（即一般申请4个月用量，以便留有一定的库存，应对药品供应断档）

台州市儿童艾滋病免费抗病毒治疗药品季度申请表

单位：                                                                         年         季度

申请单位：___________疾病预防制中心 （盖章）           申请人:________________             申请日期:_________年_______月_____日